姓名:                     院系:                       專業(yè):

班級:                     學(xué)號:                        電話:

在新冠肺炎疫情防控期間，本人自覺遵守疫情防控有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)鄭重承諾如下：

1、本人近期(自今日起前14天內(nèi))未到過疫區(qū)、發(fā)生病例報告的村(社區(qū))，未接觸過新型冠狀病毒感染者，未接觸過來自疫區(qū)或有病例報告的村(社區(qū))發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

2、本人目前身體健康且近期內(nèi)(自今日起前14天內(nèi))沒有出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸悶等與新型冠狀病毒感染有關(guān)的癥狀。

3、返校以后，自覺保持個人清潔衛(wèi)生、勤洗手、注意咳嗽禮儀;上課戴口罩、無課時在宿舍休息學(xué)習(xí)、不參加聚餐聚會;自覺接受醫(yī)療機構(gòu)流行病學(xué)調(diào)查，主動配合學(xué)校進行健康監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥37.3°C)、乏力、干咳等不適癥狀時，及時報告學(xué)校并按照規(guī)范流程就診。

4、在校學(xué)習(xí)生活期間如拒不遵守和落實疫情防控相應(yīng)措施，自愿接受有關(guān)處置。

本人完全了解上述內(nèi)容，承諾如實申報健康狀況、旅居史、接觸史等，遵守防疫有關(guān)規(guī)定。如有隱瞞病情、隱瞞行程、故意壓制癥狀、瞞報漏報健康狀況等，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和一切因此而引發(fā)的后果。

承諾人:

______ 年______  月______  日

附件2

學(xué)生健康登記卡

填寫時間：______ 年______  月______  日

基本信息

姓名：性別：□男 □女生源地：

身份證號：               民族：

系(院)：                  專業(yè)：                              班級：

聯(lián)系電話：               監(jiān)護人姓名：                     監(jiān)護人/緊急聯(lián)系人電話：

居住地址：               戶籍地址：

返校信息

1、您是否離_______：

□否 □是，目的地： 省(市區(qū)) 市(地州)

2、返________時間(如假期未曾離____可不填)： 返______去向：□返家 □返校

3、返校(或預(yù)計返校)時間：

4、返校(或預(yù)計返校)交通工具：□飛機(航班號： ) □火車(班次號： ) □客車 □公共汽車 □自駕 □其他(備注： )

5.您是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、陽性感染者：□是(確診時間： ) □否

6、您是否正在隔離進行醫(yī)學(xué)觀察：□是(隔離時間及地點： ) □否

7、___月____日之前的____日內(nèi)您是否與確診病例密切接觸或與確定為密切接觸者接觸：

□是(接觸時間： ) □否

8、___月____日之前的____日內(nèi)您是否與中高風(fēng)險地區(qū)人員有過接觸：

□是(接觸時間及方式： ) □否

9、___月____日之前的____日內(nèi)您是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、腹瀉、乏力等癥狀：

□是(異常時間及具體情況： ) □否

10、___月____日之前的____日內(nèi)您家人是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、腹瀉、乏力等癥狀：

□是(異常時間及具體情況： ) □否

11、___月____日之前的____日內(nèi)您是否進行主動自我居家監(jiān)測：

□是(居家持續(xù)監(jiān)測已 天) □否

12、您或家人近期是否到過(途徑)境內(nèi)外中高風(fēng)險地區(qū)：

□是，到達(途徑)： 省 市/ 國 □否

13、前往(途徑)中高風(fēng)險地區(qū)同行人姓名及其聯(lián)系方式(若無則填寫無)：

承諾

1、返校后主動配合學(xué)校衛(wèi)生工作人員測量體溫。

2、疫情期間服從學(xué)校管理。

3、以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。

填報人簽名：

說明：健康卡提前填寫好后電子版報班主任，紙質(zhì)版開學(xué)報到時報班主任交學(xué)校統(tǒng)一保管。