委托人:  

受托人:  

委托代理事項(xiàng):  

本委托人持有__________有限公司_______股權(quán)，現(xiàn)委托__________先生/女士作為本委托人股東代表，并授權(quán)其根據(jù)本委托人之意思表示行使股東權(quán)利、簽署相關(guān)文件，本委托人承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托授權(quán)范圍 :  

1、代為提議召開臨時(shí)股東大會(huì);  

2、代為行使股東提案權(quán)，提議選舉或罷免董事、監(jiān)事及其他議案;  

3、代為參加股東大會(huì)，行使股東質(zhì)詢權(quán)和建議權(quán);  

4、如董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)不召開和主持股東大會(huì)，代為集中股權(quán)召集和主持股東大會(huì);  

5、代為行使表決權(quán)，對(duì)股東大會(huì)每一審議和表決事項(xiàng)代為投票，委托人對(duì)表決事項(xiàng)不作具體指示，代理人可以按自己的意思表決;  

6、其他與召開臨時(shí)股東大會(huì)有關(guān)事項(xiàng)。  

委托授權(quán)期限:  

本授權(quán)委托書自簽發(fā)之日起生效，授權(quán)有效期為______年______月______日至______年______月______日。  

特別說(shuō)明:   

本委托無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。  

委托人 (簽字/蓋章):                     受托人:  

日期:                                  日期: