近因原則在意外保險的應(yīng)用
來源：法律編輯整理
時間： 2023-04-23 18:01:35
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12月底在世紀保網(wǎng)投訴的平安漳州案件，福建省保監(jiān)局、福建保險行業(yè)協(xié)會等也參與到了此案件的調(diào)解，但至今當事人和保險公司沒有達成共識。此案件的難點問題是被保險人死亡的近因認定。
近因是什么，也就是保險事故發(fā)生最直接、最關(guān)鍵的因素。只有存在必然因果關(guān)系才構(gòu)成近因。例如某公司被小偷偷了財物，結(jié)果這小偷還放了把火把該公司都給燒了，什么都沒了。即使公司投了火災(zāi)險，但近因就是盜竊，保險公司就能不賠了。如果某公司投保了火災(zāi)險，結(jié)果該公司真著火了，著火的時候，有小偷還順手牽羊偷了點什么。那么，火災(zāi)就是近因，小偷順走的東西保險公司也得賠!
被保險人購買的是世紀平安A卡意外傷害保險，探討意外傷害保險的近因認定問題，我們還需要從意外傷害的學理了解。意外傷害是指：外來的、突發(fā)的、非自身的因素引起的傷害，對意外傷害的認定必須有：意外和傷害兩個因素。意外傷害要注意與疾病區(qū)分開。由于疾病是由內(nèi)在原因引起的，意外傷害是由外在原因引起的。因此意外傷害保險中，被保險人由于意外事故導致死亡、傷殘、或者因此支付醫(yī)療費用的，保險人承擔保險責任。而因為疾病而死亡、傷殘的，意外傷害保險合同的保險人不承擔責任。這個責任應(yīng)該是由健康保險合同承擔。
另外在人身意外傷害險的近因判定中，有這樣一條標準，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關(guān)系，那么前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣后果，那誘因即是近因;反之如誘因發(fā)生在健康者身上不會引起同樣后果，則誘因不能成為近因。
如著名的艾思寧頓訴意外保險公司案中，被保險人打獵時從樹上掉下來受傷，爬到公路邊等待救援時因夜間天冷又染上肺炎死亡，肺炎是從樹上掉下來的意外事故之必然，因而是近因。最后法院認為被保險人的死亡近因是意外事故——從樹上掉下來，因此保險公司應(yīng)給付賠償金。
在平安漳州案中，被保險人事發(fā)前已存在原發(fā)性高血壓3級(極高危組)、冠狀動脈性心臟病等嚴重的全身性疾病。同時被保險人的摔傷造成了左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)肺挫傷并感染、雙側(cè)血胸，會造成被保險人原有疾病的加重，同時單獨的左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)肺挫傷并感染、雙側(cè)血胸也會危及被保險人的生命。
這樣判斷被保險人死亡的近因就成了難點。針對此難點，平安養(yǎng)老保險公司福建分公司提出做司法鑒定。根據(jù)司法鑒定的結(jié)果，福建保險行業(yè)協(xié)會和世紀保網(wǎng)第三方的介入最終會將此案作出一個公正處理，司法鑒定將是解決此案爭議的一種行之有效的方法。
世紀保網(wǎng)觀點：
情理上我們希望每個受害人都能得到相應(yīng)的補償。但是保險理賠要以法律為準繩。
在此種疾病和意外傷害同存的情況下，國外的操作是采用寄與度原則來理賠。寄與度原則實際就是保險公司對一個意外事故所要負責任的程度(或比例)。完全不屬于保險責任引起的意外傷害保險責任的有效因素定義為0%,完全屬于由保險責任引起的意外傷害保險責任的有效因素定義為100%,對于由保險責任和非保險責任共同作用的事故責任就以百分比表示就是寄與度。
本案如果鑒定出來被保險人的摔傷與死因無關(guān)，只是恰好偶合在一起。造成被保險人死亡的原因是疾病并非意外，那么平安保險之前做出的賠償還算比較人性化。
但如果是疾病和損傷并存的中間狀態(tài)，保險公司應(yīng)該根據(jù)寄與度原則思想，對被保險人跌傷按照其作用的大小負一定比例的給付責任，只有這種處理才更為科學、合理。
同時此案件被保險人已經(jīng)死亡，對其親人平安保險要多一些理解、多一些人文關(guān)懷，承擔適當?shù)纳鐣熑巍?/p>
此案的進一步進展世紀保網(wǎng)也將作進一步的關(guān)注和跟蹤，我們期待此案件最終有一個讓雙方都滿意的結(jié)果。
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