醫(yī)療事故病歷證據(jù)書寫要求是什么？
來源：法律編輯整理
時(shí)間： 2023-02-04 18:54:57
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病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、待殊治療、手秫實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽寄同意書。
醫(yī)療事故發(fā)生之后，需要收集相關(guān)的證據(jù)證明真正的事實(shí)，其中病歷是證據(jù)的一個(gè)種類，病歷的書寫應(yīng)該按照實(shí)際的情況進(jìn)行書寫，并且語句要通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確，記錄清楚可辨，如果因?yàn)閾尵任＜钡幕颊咝枰a(bǔ)充病歷的情況可以按照實(shí)際的情況進(jìn)行監(jiān)督。
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病歷書寫錯(cuò)誤是否為醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)是根據(jù)不同情況來作出判斷的，具體可以引起司法鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。病歷書寫不規(guī)范構(gòu)成醫(yī)療事故的需要承擔(dān)法律責(zé)任。病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，致使鑒定部門無法確認(rèn)該醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故。同時(shí)，醫(yī)院也無法證明自己的醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。所以，根據(jù)舉證責(zé)任倒置原則，法院判令醫(yī)院承擔(dān)了一半的賠償責(zé)任。目前，有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范書寫病歷并不十分重視，有的甚至認(rèn)為其不會(huì)與患者損害結(jié)果構(gòu)成因果關(guān)系。這是一種認(rèn)識(shí)誤區(qū)。上述案例表明，病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)方也須承擔(dān)責(zé)任。所以，規(guī)范書寫病歷是對(duì)醫(yī)患雙方都負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。醫(yī)療活動(dòng)不但要杜絕醫(yī)療事故，還要避免醫(yī)療過錯(cuò)。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的作用不可小視。醫(yī)生要求病人遵守醫(yī)囑，就應(yīng)該讓醫(yī)囑以書面的形式確定下來，最好能讓病人簽字確認(rèn)，這樣可避免發(fā)生糾紛后，出現(xiàn)醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。一、醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型有哪些一是關(guān)2023-03-02275人看過 -
法律綜合知識(shí)一、醫(yī)療事故病歷復(fù)印件是什么意思醫(yī)療事故病歷復(fù)印件的意思是在醫(yī)療事故發(fā)生后，復(fù)印病歷首頁、病程記錄、各項(xiàng)檢查如實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、心電圖、照片、CT等、醫(yī)囑單、體溫表、其他醫(yī)療文書如手術(shù)知情同意書等和出院記錄等內(nèi)容。復(fù)制病歷的權(quán)利主體：1．患者本人或者其代理人；2．死亡患者近親屬或其代理人；3．保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4．因辦理案件需要的公安、司法機(jī)關(guān)專職人員。除此之外，其他人無權(quán)復(fù)制患者病歷。二、醫(yī)療事故病歷復(fù)印的程序在實(shí)踐中，當(dāng)患者提出要求復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)按以下程序進(jìn)行：1．患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復(fù)印或復(fù)制的要求；2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)受理患者提出的要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；3．在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)人主持進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制病歷；4．復(fù)印或復(fù)制完成后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進(jìn)行2024-02-12375人看過 -
訴訟代理任何病的病歷都可以做醫(yī)療事故證據(jù)，醫(yī)療事故證據(jù)分類是書證物證，當(dāng)事人的陳述，視聽資料和電子數(shù)據(jù)等等。1、爭(zhēng)取盡早封存病歷病歷應(yīng)當(dāng)是病情發(fā)展的真實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)是確認(rèn)醫(yī)療單位診療措施是否正確、有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)，在司法審判中也應(yīng)當(dāng)是一種非常重要的書證材料。然而根據(jù)我國有關(guān)法規(guī)，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由做為一方當(dāng)事人的醫(yī)療單位負(fù)責(zé)保管病歷，且禁止病人和家屬查閱，這是一條非常不合理的規(guī)定（目前一些醫(yī)療單位接受律師查閱）。對(duì)此，病人及家屬表示極為滿，經(jīng)常懷疑醫(yī)療單位篡改病歷內(nèi)容（事實(shí)上這種現(xiàn)象確實(shí)存在），醫(yī)療不單位也經(jīng)常因此蒙受“不白之冤”。因此，為體現(xiàn)法律的公正，避免產(chǎn)生不必要的誤解，建議在懷疑有醫(yī)療事故可能時(shí)，病人及家屬應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療單位提出封存病歷的要求。盡管病歷封存后，病人仍無法看到病歷內(nèi)容，但已基本能保證醫(yī)療單位無法篡改病歷，使病歷起到其應(yīng)有的作用。2、及時(shí)要求尸檢以查明死因尸檢的重要意義在于可2023-02-19317人看過 -
病歷一定要規(guī)范書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、丟失。如果不慎書寫錯(cuò)誤，不要用刀片刮，用皮膏去粘，寫錯(cuò)了用紅筆在上面一劃，后面接著記，一定要顯露出原書寫的內(nèi)容。包括今后的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄。還要注意病歷記錄中醫(yī)囑上有的，病程上必須有，叫復(fù)式病歷記錄法。病歷是醫(yī)療行為的一個(gè)載體，在法律上就是證據(jù)。證據(jù)本身還有一個(gè)相互映證的作用，前面和后面的因果關(guān)系必須聯(lián)接起來，如果缺了一個(gè)，證據(jù)就不全了，相互映證的作用可能就沒有了，證據(jù)的失真就有可能出現(xiàn)。病歷規(guī)范書寫中對(duì)特別的一些習(xí)慣性漏項(xiàng)一定要寫上。如：急性闌尾炎五個(gè)字寫成“急闌”，一下省掉三個(gè)字，如果忙中出錯(cuò)就容易寫成"急炎"。另外該記的不記，格式病歷應(yīng)當(dāng)在每一項(xiàng)后面都留出足夠的空間，因?yàn)楹茈y保證格式病歷把疾病的所有內(nèi)容都窮盡?！稐l例》規(guī)定病歷允許病人復(fù)印，如門診病歷、醫(yī)囑單、體溫單、住院志、各種檢查報(bào)告單、各種知情同意書、護(hù)理記錄等等允許病人復(fù)印;病程記錄、2023-04-02320人看過
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一、醫(yī)療事故病歷中應(yīng)該包括什么病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料;主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。二、相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手2023-06-0165人看過 -
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬要做的一件非常重要的工作就是復(fù)印患者的住院病歷。最常遇到的問題就是復(fù)印住院病歷中的哪些內(nèi)容?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。”衛(wèi)生部的頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（2023-04-26375人看過 -
衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處處長(zhǎng)在剛剛結(jié)束的民航中南地區(qū)應(yīng)急醫(yī)療培訓(xùn)班重申：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生篡改病歷，將直接定性為醫(yī)療事故?；颊呖梢员４嬖疾v復(fù)印件舉證或者申請(qǐng)公安部門痕檢鑒定。衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處處長(zhǎng)向培訓(xùn)班學(xué)員介紹了衛(wèi)生部去年以來在全國開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)。衛(wèi)生部派出的督導(dǎo)組非常重視病歷書寫規(guī)范，但過去不少醫(yī)護(hù)人員以工作繁忙為理由馬虎應(yīng)付，衛(wèi)生部來督查時(shí)，有醫(yī)院為了過關(guān)，竟組織全院醫(yī)生護(hù)士通宵重抄過去幾年的病歷，結(jié)果衛(wèi)生部只抽查了三個(gè)月的病歷，讓許多醫(yī)生白抄衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處處長(zhǎng)向培訓(xùn)班學(xué)員強(qiáng)調(diào)，原始醫(yī)療病歷一旦發(fā)現(xiàn)被篡改過，將直接定性為醫(yī)療事故。他舉了一個(gè)鮮為人知的例子：北方一家曾因一起醫(yī)療糾紛聞名全國的三甲醫(yī)院，今年1月15日被揭發(fā)了一件惡性篡改病歷事件。該院收治了一名兩歲半的先天性心臟病患兒，手術(shù)成功后送到心外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，該患兒的病歷上已清楚注明對(duì)三種藥物過敏，但主管醫(yī)生2023-07-0268人看過 -
交通事故后，受害人主張人身傷害賠償時(shí)，如果病歷存在爭(zhēng)議的，可以申請(qǐng)病歷技術(shù)鑒定，確定病歷的效力。當(dāng)事人可以申請(qǐng)對(duì)病歷進(jìn)行技術(shù)鑒定，確定病歷的真實(shí)性和有效性。綜上所訴，在交通事故中病歷具有一定的作用。，但是否能作為證據(jù)還需要進(jìn)一步的考量。一、交通事故中證明當(dāng)事人主體資格的證據(jù)有哪些1、當(dāng)事人為公民的，應(yīng)提交身份證明資料，如身份證或戶口本；2、當(dāng)事人為法人或其他組織的，應(yīng)提交主體登記資料，如《工商營業(yè)執(zhí)照》副本或工商登記機(jī)關(guān)出具的工商注冊(cè)登記資料、社團(tuán)法人登記證等；3、當(dāng)事人在訴爭(zhēng)的法律事實(shí)發(fā)生后如有變更的，應(yīng)提交變更登記資料；4、當(dāng)事人為道路交通事故損害賠償糾紛中死者親屬的，應(yīng)提交死者第一順序繼承人的證明及繼承人基本情況的證明；5、提交肇事車輛的所有人、實(shí)際支配人、駕駛?cè)说淖C明及其相互關(guān)系的證明；6、提交受損車輛的所有人、實(shí)際支配人、駕駛?cè)说淖C明及其相互關(guān)系的證明。二、交通事故事故認(rèn)定書屬于2023-02-23301人看過
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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理那些人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供那些證明材料？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者2023-04-26415人看過
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法律綜合知識(shí)一、病歷對(duì)醫(yī)療事故的效力病歷資料是對(duì)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時(shí)也是一種重要的書證。在醫(yī)患之間就患者的診斷和治療問題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，病歷資料對(duì)于認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替代的證明作用?！睹袷略V訟法》第六十六條證據(jù)包括：（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗(yàn)筆錄。證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。二、醫(yī)療事故如何賠償《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條醫(yī)療事故賠償，按照下列項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：（一）醫(yī)療費(fèi)：按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。（二）誤工費(fèi)：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工2023-09-12318人看過 -
一、病歷不全算醫(yī)療事故嗎病歷是醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定的重要鑒定資料，是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)民事責(zé)任的重要依據(jù)。而病歷封存具有證據(jù)保全性質(zhì)，故如因一方過錯(cuò)導(dǎo)致病歷未封存，進(jìn)而對(duì)病歷真實(shí)性產(chǎn)生爭(zhēng)議，在無其他證據(jù)證明病歷真實(shí)性的情況下，未封存病歷不應(yīng)作為鑒定檢材。原告方申請(qǐng)封存病歷，并同被告一同封存了部分病歷，但仍有部分病歷未予封存，這種情況下，原告有理由懷疑由被告保管的未封存病歷的真實(shí)性，而在雙方當(dāng)事人又均不申請(qǐng)進(jìn)行電子病歷鑒定的情況下，法院難以認(rèn)定未封存病歷的真實(shí)性，未封存病歷不宜作為鑒定檢材。封存病歷應(yīng)醫(yī)患雙方共同進(jìn)行。如封存時(shí)，病歷尚未完成，可先行封存已完成病歷，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成病歷后并沒有通知患方，也沒有告知剩余病歷仍需封存。二、病歷可以修改嗎原則上病歷是不能修改的，因?yàn)樵诓v上都有經(jīng)過本人或者家屬確認(rèn)病歷記錄的內(nèi)容屬實(shí)，并且簽字2023-06-1685人看過 -
病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。這是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員書寫和保管病歷所作的具體規(guī)定。那么，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門對(duì)病歷的書寫和保管又是如何要求的呢？病歷是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都有舉證的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病歷資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療行2023-04-26298人看過
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。2023-04-26281人看過 -
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。1、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：病歷類型條例規(guī)定病歷范圍患方權(quán)利客觀性病歷資料《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫(yī)囑單;⑤化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告);⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書;⑧手術(shù)及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護(hù)理記錄;患方可以要求復(fù)印;醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀性病歷資料《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級(jí)醫(yī)師查房記錄;④會(huì)診意見;⑤病程記錄?；挤讲荒芤髲?fù)印;但可以要求封存。2、患者有復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管)的權(quán)利;也有妥善保管門診手冊(cè)、不得搶奪病歷資料的義務(wù)，以及在2023-03-06159人看過
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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、... 更多>
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醫(yī)療事故證據(jù)——什么是合法的電子病歷?內(nèi)蒙古在線咨詢 2023-06-13電子病歷能否作為醫(yī)療事故證據(jù)?患者怎樣做才能保證電子病歷不被修改?現(xiàn)在，電子病歷作為醫(yī)療事故證據(jù)，卻成了解決醫(yī)療事故糾紛的難點(diǎn)。 目前法院在庭審時(shí)，要求提供的醫(yī)療事故證據(jù)須為書面的，因此若要將電子病歷作為法院庭審采信的證據(jù)，患者應(yīng)即時(shí)要求打印病歷，同時(shí)別忘了找當(dāng)事醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章，這樣電子病歷就具備了手寫病歷的功能?；颊叽蜥t(yī)療官司時(shí)，可以作為舉證證據(jù)向法院或是醫(yī)療事故鑒定部門出示。 1、電子病歷 -
病歷醫(yī)療事故指什么福建在線咨詢 2022-08-161、盡快封存復(fù)制病歷 病歷是醫(yī)療事故中最核心的證據(jù)，病歷醫(yī)療事故的協(xié)商、訴訟、行政解決，主要是圍繞著病歷進(jìn)行的，病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫并保存的，發(fā)生醫(yī)療事故，如果不盡快封存復(fù)制病歷，那么被醫(yī)院更改、隱匿、偽造幾乎是必然的。 -
電子病歷能否作為醫(yī)療事故證據(jù)陜西在線咨詢 2022-03-05電子病歷能否作為醫(yī)療事故證據(jù)患者怎樣做才能保證電子病歷不被修改現(xiàn)在，電子病歷作為醫(yī)療事故證據(jù)，卻成了解決醫(yī)療事故糾紛的難點(diǎn)。目前法院在庭審時(shí)，要求提供的醫(yī)療事故證據(jù)須為書面的，因此若要將電子病歷作為法院庭審采信的證據(jù)，患者應(yīng)即時(shí)要求打印病歷，同時(shí)別忘了找當(dāng)事醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章，這樣電子病歷就具備了手寫病歷的功能?；颊叽蜥t(yī)療官司時(shí)，可以作為舉證證據(jù)向法院或是醫(yī)療事故鑒定部門出示。 1、電子病歷的書面 -
什么是病歷，病歷書寫的時(shí)限是多久，病歷書寫的時(shí)間有什么特別要求上海在線咨詢 2022-01-24病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫的基本原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫的時(shí)限要求：住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成； -
書寫病歷的基本要求是什么？吉林省在線咨詢 2022-10-082010年3月1日實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)
