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第一章總則

第一條為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險參保人員流動性就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)(以下簡稱“異地就醫(yī)”)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及管理，包括異地居住就醫(yī)、臨時外出就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

第三條堅持簡政放權(quán)、放管結(jié)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、優(yōu)化服務(wù)原則，健全異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，引導(dǎo)形成合理異地就醫(yī)秩序，保障醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行。

第四條市人力社保行政部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記和費(fèi)用支付工作。

第二章異地居住就醫(yī)

第五條異地居住就醫(yī)是指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。包括以下四類人員：

(一)異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。

(二)常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。

(三)異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員。

(四)異地生活學(xué)生：指隨父母異地生活(或回原籍)的學(xué)生兒童。

第六條異地居住人員就醫(yī)前，應(yīng)在居住地選擇一至四家定點服務(wù)機(jī)構(gòu)(至少一家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))，持相關(guān)證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。其中，異地安置人員，需提供本人異地戶口簿復(fù)印件;常駐異地工作人員，需提供單位外派證明;異地長期居住人員，需提供本人異地、直系親屬異地戶口簿復(fù)印件或公安等部門開具的其它有效證明。

學(xué)生兒童隨父母異地生活(或回原籍)的，視為異地居住就醫(yī)人員，無需辦理登記手續(xù)。

第七條異地居住就醫(yī)人員患有門診特定疾病(以下簡稱“門特”)的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù);也可經(jīng)其選定的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第八條異地居住就醫(yī)人員因病情需在居住地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照異地居住就醫(yī)有關(guān)政策報銷。

第三章臨時外出就醫(yī)

第九條臨時外出就醫(yī)是指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

第十條臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按國家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。

第十一條臨時外出就醫(yī)人員因病情需在當(dāng)?shù)厥?nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照臨時外出就醫(yī)有關(guān)政策報銷。

第四章轉(zhuǎn)外就醫(yī)

第十二條轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院(詳見附件1)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

第十三條參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)到本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

由副高級以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科室主任核準(zhǔn)后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門將相關(guān)信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送，并為參保人員打印辦理結(jié)果。

第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)(節(jié)假日順延至下一個工作日)，對轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息進(jìn)行審核，并將結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。其中，轉(zhuǎn)往指定的北京市定點醫(yī)院的(詳見附件2)，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動審核確認(rèn)。

第十五條異地居住就醫(yī)人員因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

第十六條參保人員因急癥搶救后需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)政策報銷。

第十七條參保人員辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，有效期為3個月，期滿仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

第十八條轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員因病情需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)省內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。

第十九條參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及異地居住就醫(yī)人員在居住地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，需到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院復(fù)查治療的，自辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起一年內(nèi)無需再次辦理。

第二十條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院的轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。

第五章醫(yī)療費(fèi)用支付

第二十一條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，申報材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，學(xué)生兒童申報隨父母異地生活(或回原籍)期間墊付醫(yī)療費(fèi)用時，需提供學(xué)校或村(居)委會出具的相關(guān)證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別證明;其他參保人員申報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院墊付醫(yī)療費(fèi)用時，需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別證明。

第二十二條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報銷。其中，藥品按照實際價格報銷，醫(yī)療服務(wù)項目以本市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為最高報銷限額。

第二十三條異地居住就醫(yī)人員和臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人自負(fù)比例提高5個百分點;在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人自負(fù)比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第二十四條未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人自負(fù)比例提高10個百分點;自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報銷。

第二十五條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為同一次住院，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在一個醫(yī)保待遇期內(nèi)的，參保人員按就高原則負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十六條異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實有效的報銷材料，若查實提供虛假材料的，按照《社會保險法和我市相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實處理。

第六章附則

第二十七條參保人員經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院總額管理。

第二十八條參保人員在與本市實行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療的，其費(fèi)用結(jié)算和管理按照本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條本市生育保險參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照本辦法辦理異地就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別可放寬至基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生符合生育保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市生育保險有關(guān)規(guī)定支付。

第三十條參保人員因意外傷害需要異地就醫(yī)的，參照本辦法執(zhí)行。其中，涉及意外傷害的轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息，由天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心負(fù)責(zé)審核。

第三十一條對于辦理異地居住就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，所參加的基本醫(yī)療保險險種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時間內(nèi)繼續(xù)有效。

第三十二條中國石油大港油田公司等九家行業(yè)企業(yè)異地就醫(yī)手續(xù)，按照市人力社保局、市財政局和市國資委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理的實施方案(津人社局發(fā)〔2015〕55號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條本辦法由市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法未涉及的相關(guān)問題按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。