甲方：××××有限公司（用工企業(yè)名稱）法定代表人：委托代理人：乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的關(guān)系）?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！痢痢劣凇痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥丈B(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金×××元；二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金×××元；三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金×××元；四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方×××元。上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣×××元；四、付款方式和付款時(shí)間；五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。甲方：（蓋?。┪写砣耍阂曳剑骸痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥?/p>