行政復(fù)議申請(qǐng)書 　　申請(qǐng)人：____ 　　地址：____________ 　　電話：___ 　　法定代表人：姓名：______ 　　職務(wù)：______________ 　　委托代理人：姓名：______ 　　性別：______ 　　年齡：___ 　　民族：___ 　　職務(wù)：___ 　　工作單位：_______ 　　住所：_________________ 　　電話：___ 　　被申請(qǐng)人：名稱：____ 　　地址：___________ 　　電話：___ 　　法定代表人：姓名：_________________ 　　職務(wù)：___ 　　案由：因?qū)______(單位)____年__月__日__號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。 　　申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：_________________________ 　?。ㄕ?qǐng)求撤銷或不服被申請(qǐng)人作出的某個(gè)決議或處理意見(jiàn)，以及訴求） 　?。信e文件依據(jù)和事實(shí)依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請(qǐng)人的議決或處理意見(jiàn)是錯(cuò)誤的，申請(qǐng)人的訴求是合理的。） 　　此　致 　　***（被申請(qǐng)人單位） 　　申請(qǐng)人：_______(蓋章) 　　法定代表人：_____(簽章) 　　____年__月__日 　　附： 　　本申請(qǐng)書副本___份。 　　原處理決定書___份。 　　其它證明文件___件。 　　注：申請(qǐng)復(fù)議的理由主要陳述原處理決定中事實(shí)不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當(dāng)，程序違法等問(wèn)題。 　　法規(guī)： 　　《行政復(fù)議法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在行政復(fù)議申請(qǐng)書中載明下列事項(xiàng)： (一)申請(qǐng)人的基本情況，包括公民的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、工作單位、住所、郵政編碼;法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù); (二)被申請(qǐng)人的名稱; (三)行政復(fù)議請(qǐng)求、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)和理由; (四)申請(qǐng)人的簽名或者蓋章; (五)申請(qǐng)行政復(fù)議的日期。 　　第二十條規(guī)定，申請(qǐng)人口頭申請(qǐng)的，行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照上述規(guī)定當(dāng)場(chǎng)制作行政復(fù)議申請(qǐng)筆錄交申請(qǐng)人核對(duì)或者向申請(qǐng)人宣讀，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。