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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

2019-10-03 17:08

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陳曉云律師

2019-10-03回復(fù)

甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))  乙方:___________________(患方)  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:  一、患者基本情況:  姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:_________________住址:_______________  身份證號:______________________住院號:_____________________  疾病診斷:________________________________________________________  治療結(jié)果:________________________________________________________  二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:__________________________  三、醫(yī)療事故原因:____________________________________________  四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費:__________元; 2、誤工費:__________元; 3、住院伙食補助費:__________元; 4、陪護費:__________元; 5、殘疾生活補助費:__________元; 6、殘疾用具費:__________元; 7、喪葬費:__________元; 8、被撫養(yǎng)人生活費:__________元; 9、交通費:__________元; 10、住宿費:__________元; 11、精神損害撫慰金:__________元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)  合計:__________元  五、賠償款給付時間:____________________  六、違約責任  七、其他 1、出院處理:____________________ 2、如為死亡患者,尸體處理:______ 3、其他:________________________  八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。  甲方:_____________乙方:____________  代理人:___________代理人:__________  日期:_____________日期:____________  見證人:___________日期:____________

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當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的,應(yīng)當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。

張麗麗律師

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1、醫(yī)患雙方名稱或姓名,并表達是自愿調(diào)解。 2、患者的基本情況。 3、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級。 4、導(dǎo)致醫(yī)療事故的原因。 5、賠償金額,其中包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費,若是事故導(dǎo)致殘疾,還要包括殘疾生活補助費、殘疾器具費、康復(fù)費、被撫養(yǎng)人補助費,若是事故死亡的,還要包括喪葬費等。 6、賠償款給付時間。 7、違約責任。 8、雙方各自簽署姓名及日期。

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