原告：王×，女，漢族，生于１９５４年３月２５日，蘭州××有限公司職工。 住址：蘭州市××路××號１０１室，電話：××××× 被告：胡×，男，漢族，甘肅××有限公司駕駛員。 住址：蘭州市××路××號６７２室， 被告：甘肅××有限公司。 法定代表人：李× 住所：蘭州市××路××號。 郵編：＊＊＊＊＊＊電話：×××× 一、訴訟請求： （一）判令被告向原告支付人身損害賠償金８００００元（具體詳見清單）； （二）判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)１００００元； （三）賠償原告助動車損失費(fèi)６０００元； （四）本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。 二、事實(shí)與理由： ２００６年４月１日下午一時(shí)許，當(dāng)原告在上班途中，騎助動車正常行經(jīng)蘭州市××路與××路交叉路口時(shí)，遭遇被告胡×駕駛的小客車（牌號為甘ａ×××××）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往蘭州市第二人民醫(yī)院治療，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部－底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)××公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任（見證據(jù)１）。原告又于２００６年６月１８日，經(jīng)甘肅××鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“路交通事故致－底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級傷殘”（見證據(jù)２）。又于２００６年７月３０日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。 原告臚腦受傷，蘭州市第二人民醫(yī)院于２００６年５月９日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)１萬余元，且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會（見證據(jù)４）?，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。 另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失６０００元。 綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。 此致 蘭州市××區(qū)人民法院 具狀人（簽名）： ２０ｘｘ年×月×日 附件：１、本訴狀副本２份。 ２、證據(jù)１０份，共１３頁。 ３、原告的身份證復(fù)印件。

《民事訴訟法》第一百二十條起訴形式 　　起訴應(yīng)當(dāng)向人民法院遞交起訴狀，并按照被告人數(shù)提出副本。書寫起訴狀確有困難的，可以口頭起訴，由人民法院記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人。 　　第一百二十一條起訴狀 　　起訴狀應(yīng)當(dāng)記明下列事項(xiàng)： （一）原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式； （二）被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息；（三）訴訟請求和所根據(jù)的事實(shí)與理由； （四）證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。