申請人，某某，某年某月某日出生，性別，住址，聯(lián)系方式。委托代理人，性別，工作單位，職業(yè)，聯(lián)系方式。被申請人，地址，法定代表人，職務(wù)。行政復(fù)議請求，事實(shí)和理由，此致(行政復(fù)議機(jī)關(guān))，申請人，某某。

行政處罰復(fù)議申請書申請人：（營業(yè)執(zhí)照注冊名稱）地址：（營業(yè)執(zhí)照注冊地址或有效地址）聯(lián)系電話：法定代表人：職務(wù)：委托代理人：（身份證姓名）聯(lián)系電話：被申請人：（作出征稅決定海關(guān)名稱）事實(shí)：（應(yīng)包括申請人進(jìn)口報(bào)關(guān)情況、價(jià)格磋商情況、繳納稅款情況、有關(guān)貨物情況、價(jià)格爭議情況等簡明事實(shí)。）復(fù)議請求： 一、（對征稅決定的復(fù)議請求，應(yīng)注明請求撤銷具體征稅決定的海關(guān)編號等情況。） 二、（對估價(jià)、商品歸類、原產(chǎn)地確定等爭議的復(fù)議請求，即申請人認(rèn)為海關(guān)應(yīng)如何歸類、如何確認(rèn)原產(chǎn)地及申請人已交稅款、應(yīng)交稅款、應(yīng)退稅款等情況。）理由：（支持復(fù)議請求的各項(xiàng)理由，如申報(bào)價(jià)格是實(shí)際成交價(jià)格等。）附件：原征稅決定（稅款繳款書）、報(bào)關(guān)單（申報(bào)單、海關(guān)審結(jié)單）、有關(guān)報(bào)關(guān)單證（合同、發(fā)票、裝箱單、提單等）、有關(guān)付款單證、申請人營業(yè)執(zhí)照、委托授權(quán)書、委托代理人身份證件等。（申請人簽章）（遞交申請日期）