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工傷停工留薪期告知書

工傷職工姓名：

身份證號：

用人單位：

受傷部位：

根據(jù)《陜西省工傷職工停工留薪期管理暫行規(guī)定》的分類目錄和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，經(jīng)確認(rèn)，同志停工留薪期為個月（自年月日至年月日）。工傷職工停工留薪期滿，不能恢復(fù)工作仍需治療的，應(yīng)在停工留薪期滿前10日內(nèi)，向設(shè)區(qū)市勞動能力鑒定委員會提出延長停工留薪期的書面申請，并提交工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的證明。工傷職工或其近親屬未在規(guī)定的時間內(nèi)提出延長停工留薪期申請的，停工留薪期終止。

（單位蓋章）

二、工傷停工留薪期限

停工留薪期，是指工傷職工遭受事故傷害，停止工作，接受工傷醫(yī)療的期限，包括住院治療和出院后休養(yǎng)期間。停工留薪期一般不超過12個月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)可以延長，但延長不得可以適當(dāng)延長，但延長期限不得超過12個月。

三、工傷停工留薪期限確定方法

關(guān)于停工留薪期的確定，《工傷保險條例》沒有明確的規(guī)定，根據(jù)各省、直轄市、自治區(qū)的規(guī)定，一般按以下辦法確定：

1、部分地區(qū)社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門制定有《工傷職工停工留薪期管理辦法》、《工傷職工停工留薪期分類目錄》（如福建省、北京市、山東省、重慶市等），對各類傷情停工留薪期期限進(jìn)行了規(guī)定。在這些地區(qū)，由工傷職工條件治療工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面休假證明，由用人單位按《停工留薪期分類目錄》確定，書面通知本人。工傷職工或者用人單位有異議的，以及停工留薪期期限滿12個月的，提交設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

2、在沒有制定有《工傷職工停工留薪期分類目錄》的地區(qū)，憑職工就診的簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)出具的休假證明確定。停工留薪期超過12個月的，以及有爭議的，需經(jīng)設(shè)區(qū)的市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

工傷待遇告知書當(dāng)中需要對當(dāng)事人的身份證明等資料做出說明，還需要注明停職留薪的時間范圍。對于停職留薪期間的醫(yī)療費用等都可以向工傷保險基金申請賠償。停職留薪的期限一般都為十二個月，病情嚴(yán)重或者有特殊情況的可以申請延長。