安徽省教師資格申請人員體檢表
來源:法律編輯整理
時間: 2023-05-30 10:33:17
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姓名
年齡
性別
婚否
民族
相片
籍貫
現(xiàn)住所
聯(lián)系電話
既往病史(本人
如實填寫)
五
官
科
裸眼視力
右
矯正視力
右
矯正度數(shù)
右
醫(yī)師意見:
簽名:
左
左
左
辨色力
眼病
聽力
左耳米
右耳米
鼻
嗅覺
鼻及鼻竇
面部
咽喉
口腔唇腭
其它
外
科
身高
體重
醫(yī)師意見:
簽名:
淋巴
脊柱
四肢
關(guān)節(jié)
皮膚
頸部
其它
(粘貼檢查單處)
內(nèi)
科
營養(yǎng)狀況
醫(yī)師意見:
簽名:
血壓
心臟及血管
呼吸系統(tǒng)
腹部器官
神經(jīng)及精神
其它
心電圖
簽名:
實
驗
室
檢
查
血常規(guī)
簽名:
尿常規(guī)
簽名:
轉(zhuǎn)氨酶
簽名:
胸部透視
簽名:
體檢結(jié)論
負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字:
體檢醫(yī)院
意見
體檢醫(yī)院公章
年月日
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