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【論文關(guān)鍵詞】：保險(xiǎn)理賠理賠工作理賠效率

【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是理賠難的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。

提到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難的問(wèn)題。人們買(mǎi)保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買(mǎi)保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴(lài)的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。

一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則

保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。

首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。

最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹八字理賠原則。即主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。主動(dòng)就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。迅速就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。準(zhǔn)確就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。合理就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的八字原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷(xiāo)的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后

（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或代理人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面調(diào)解，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。三、提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略

（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、代理人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與代理人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向代理人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。

（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門(mén)承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專(zhuān)門(mén)醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書(shū)，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的

能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。

（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重能力效應(yīng)，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。

（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為行政化、保險(xiǎn)行為財(cái)政化、保險(xiǎn)賠款救濟(jì)化。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。