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南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)

《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會(huì)，市級(jí)各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)（桂政發(fā)〔2007〕37號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持屬地管理的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第三條南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章參保范圍

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。下列人員可以按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）在本市范圍內(nèi)所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民：

1．學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員（以下統(tǒng)稱未成年居民）；

2．男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上的人員及在我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱成年居民）；

3．在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)且無(wú)固定收入的人員或政府規(guī)定的其他人員（以下統(tǒng)稱其他居民）。

第三章基金籌集和管理

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第六條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

（一）在校學(xué)生和未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元。其中：政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個(gè)人繳納30元。

（二）成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。其中：政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個(gè)人繳納120元。

（三）其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。由個(gè)人全額繳納。

（四）在上述（一）、（二）款補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對(duì)符合下列條件的特殊人員，政府對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分再給予補(bǔ)助：

1．在校學(xué)生和未成年居民：屬于低保對(duì)象、低收入家庭和一、二級(jí)殘疾人員，政府全額代繳，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)；屬于二級(jí)以下殘疾人員，每人每年再給予補(bǔ)助15元。

2．成年居民：屬于低保對(duì)象、低收入家庭60歲以上的老年人和一、二級(jí)殘疾人員，政府全額代繳，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)；屬于二級(jí)以下殘疾人員，每人每年再給予補(bǔ)助60元。

3．其他居民：屬于低保對(duì)象和一、二級(jí)殘疾人員，政府全額代繳，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)；屬于法定勞動(dòng)年齡段的二級(jí)以下殘疾人員，每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)的50％給予補(bǔ)助。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政部門列入年度預(yù)算。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理，確?；鸢踩?。

第四章參保登記和繳費(fèi)第十條城鎮(zhèn)居民參保須提供以下材料。

（一）在校學(xué)生：本人學(xué)籍證明、1寸彩色證件照片1張、身份證或戶口簿。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民：本人戶口簿及身份證、1寸彩色證件照片1張。

（三）享受特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的還需提供相關(guān)證明材料。

（四）在異地退休領(lǐng)取基本養(yǎng)老金而戶籍遷入本市的退休人員需提供基本養(yǎng)老金發(fā)放地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的未參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的證明。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保登記方式。

（一）在校學(xué)生以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為參保單位，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為學(xué)生辦理整體參保繳費(fèi)手續(xù)，統(tǒng)一做好學(xué)生的參保登記和參保信息匯總工作。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民持相關(guān)材料到居住地所在社區(qū)居民委員會(huì)申報(bào)參保。社區(qū)居民委員會(huì)負(fù)責(zé)本社區(qū)居民申報(bào)材料的初審，并以社區(qū)為參保單位，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民參保手續(xù)，做好繳費(fèi)通知單和社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)的發(fā)放工作。

第十二條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。在校學(xué)生由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收代繳醫(yī)保費(fèi)。以社區(qū)為單位參保的所有居民持繳費(fèi)通知單到指定銀行繳費(fèi)。

第十三條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)時(shí)間和醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

（一）在校學(xué)生于每年9月1日至12月25日繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保年度為繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日；

（二）未成年居民、成年居民和其他居民于每年9月1日至12月25日繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保年度為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。

第十四條參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時(shí)，社區(qū)居民委員會(huì)（學(xué)校）要在當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)異動(dòng)手續(xù)。

第十五條城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記時(shí)按規(guī)定申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)生遺失、損壞等情況的，應(yīng)持相關(guān)材料及時(shí)到指定地點(diǎn)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

第五章統(tǒng)籌基金和門診賬戶

第十六條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和門診賬戶。

第十七條城鎮(zhèn)居民門診賬戶，成年居民和其他居民按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)劃入，在校學(xué)生和未成年居民按每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)劃入。用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三基目錄”）的門診醫(yī)療費(fèi)用。門診賬戶歸個(gè)人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，如無(wú)繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。實(shí)行門診統(tǒng)籌的居民不建立門診賬戶。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合“三基目錄”的住院、門診大病、學(xué)生意外傷害、體內(nèi)置入材料、生育及產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章醫(yī)療待遇和費(fèi)用結(jié)算

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院、門診大病、普通門診、學(xué)生意外傷害、急診留觀、住院生育及產(chǎn)前檢查等待遇。門診大病和普通門診統(tǒng)籌管理辦法另行制定。

第二十條城鎮(zhèn)居民參保后待遇支付期。

（一）參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間繳納新醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在校學(xué)生待遇支付期從繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日起至次年的8月31日；未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期為繳費(fèi)后次年1月1日至12月31日。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民新參保并繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，待遇支付期為繳費(fèi)次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。

（三）已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，未在規(guī)定時(shí)間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，待遇支付期為補(bǔ)繳次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。中斷繳費(fèi)1年以上續(xù)保的，在繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，實(shí)行3個(gè)月的統(tǒng)籌基金支付待遇等待期，等待期滿方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

（四）新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開(kāi)始享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條城鎮(zhèn)居民參保后就診及轉(zhuǎn)診程序。

（一）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就診及轉(zhuǎn)診：

1．在校學(xué)生須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)及身份證或戶口本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算。

2．未成年居民、成年居民和其他居民，實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。就醫(yī)時(shí)應(yīng)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院或診治門診大病的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，因突發(fā)急病在本市非本人的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，要補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)的，門診帳戶不能使用。

3．門診大病患者需持基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病治療卡就醫(yī)，方能按門診大病待遇結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。門診大病治療卡在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

（二）統(tǒng)籌地區(qū)外就診及轉(zhuǎn)診：

1．參保人員轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診的，需按程序到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2．參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外居住、工作3個(gè)月以上（含3個(gè)月）的，需先到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住報(bào)備手續(xù)。

3．參保人員探親、出差、學(xué)習(xí)等事由在統(tǒng)籌地區(qū)外3個(gè)月內(nèi)因突發(fā)急病的，需在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十二條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。因意外傷害、住院生育及產(chǎn)前檢查在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。需到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)自出院（門診結(jié)算）之日起6個(gè)月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，用門診賬戶結(jié)算，門診賬戶使用完后，由個(gè)人現(xiàn)金支付。實(shí)行門診統(tǒng)籌的居民按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（二）門診大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

門診大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種限額支付。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次就診所發(fā)生的符合門診大病用藥和診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付30％，統(tǒng)籌基金支付70％。統(tǒng)籌基金支付單病種累計(jì)超過(guò)該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。門診大病病種和統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

門診大病病種范圍、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)實(shí)施情況的變化，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

（三）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算（包括急診留觀）。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)：住院設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由個(gè)人按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)自付起付標(biāo)準(zhǔn)。成年居民和其他居民年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；第二次及以上住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)50元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。在校學(xué)生和未成年居民住院，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

2．起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分：按統(tǒng)籌基金支付比例結(jié)算。即：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的（下同）統(tǒng)籌基金支付85％，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80％，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70％，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付45％。

3．經(jīng)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)口材料支付30％，國(guó)產(chǎn)材料支付40％。

4．經(jīng)批準(zhǔn)使用的單項(xiàng)5000元及以上的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按30％比例支付。

5．統(tǒng)籌基金支付床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為20元／床日。床位費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

6．統(tǒng)籌地區(qū)外住院及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

7．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療，計(jì)算住院次數(shù)為1次。其中：

（1）參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其1次住院從住入觀察室之日起計(jì)算；

（2）參保人員根據(jù)病情需要長(zhǎng)期連續(xù)住院的，每3個(gè)月計(jì)算一次住院次數(shù)，不足3個(gè)月的按1次住院次數(shù)計(jì)算。

（3）當(dāng)次住院跨醫(yī)保年度的，其個(gè)人自付比例的計(jì)算年度，按出院年度發(fā)生的住院費(fèi)用處理。

（四）學(xué)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由統(tǒng)籌基金支付80％。

（五）住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按限額支付。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在限額以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按實(shí)際費(fèi)用支付；超出限額的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠單胎滿28周及以上順產(chǎn)的或無(wú)難產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)一次性報(bào)銷600元。難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（符合難產(chǎn)指征的）、多胞胎生育的一次性報(bào)銷800元。

第二十三條下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的；

（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進(jìn)行治療的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的；

（六）在境外和港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（九）國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項(xiàng)目及費(fèi)用。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行定點(diǎn)資格管理。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的定點(diǎn)資格審定和管理工作，并按規(guī)定向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店名單，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，應(yīng)依法承擔(dān)違約責(zé)任。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保居民設(shè)立健康檔案和提供就醫(yī)服務(wù)，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診住院或治療門診大病的，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)給予辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療恢復(fù)、病情相對(duì)穩(wěn)定后，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。首診和雙向轉(zhuǎn)診制辦法由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生部門共同制定。

第二十七條市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡”的原則，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)算關(guān)系，制定包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內(nèi)容的費(fèi)用結(jié)算辦法。

第二十八條對(duì)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，以適當(dāng)?shù)姆绞浇o予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理

第二十九條開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，要加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)測(cè)算工作，制定實(shí)施方案、配套文件、發(fā)展規(guī)劃及組織實(shí)施工作。組織駐邕及市屬高等院校和技工學(xué)校在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，管理、監(jiān)督、檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌基金的收支。市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦人員經(jīng)費(fèi)、相應(yīng)配套項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的籌措方案。按有關(guān)規(guī)定對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理監(jiān)督。按工作進(jìn)度要求落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費(fèi)、配套項(xiàng)目資金的安排、撥付。

（三）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。重點(diǎn)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)及改善硬件設(shè)施條件，提高診療質(zhì)量，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

（四）審計(jì)部門定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

（五）發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

（六）物價(jià)部門要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法。

（七）食品藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督工作。

（八）教育部門負(fù)責(zé)組織中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專）等全日制學(xué)校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（九）公安部門負(fù)責(zé)對(duì)本市居民身份認(rèn)定的相關(guān)工作。

（十）民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象、低收入家庭等困難居民的認(rèn)定工作，協(xié)助各縣區(qū)人民政府和學(xué)校提供相關(guān)資料，同時(shí)做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。

（十一）各縣（城區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃，動(dòng)員組織轄區(qū)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，做好政策的宣傳工作。

（十二）市（縣）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾等級(jí)的認(rèn)定，并提供相關(guān)認(rèn)證材料。

第三十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第九章附則

第三十一條本辦法中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范性詞語(yǔ)解釋。

（一）市級(jí)統(tǒng)籌是指2010年11月1日起，南寧市含武鳴縣、橫縣、賓陽(yáng)縣、上林縣、隆安縣、馬山縣實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的基金管理，統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和信息管理系統(tǒng)。

（二）門診賬戶是指根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策為參保人員建立的，用于儲(chǔ)存按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定劃入的門診醫(yī)療資金和記錄醫(yī)療消費(fèi)情況的專用賬戶。

（三）統(tǒng)籌基金是指統(tǒng)籌地區(qū)所有參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)助資金中，扣除劃入門診賬戶和門診統(tǒng)籌基金后的其余部分。

（四）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)），是指在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金開(kāi)始支付參保人醫(yī)療費(fèi)用前，參保人員按規(guī)定需先自付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。不同醫(yī)院等級(jí)、不同人員類別，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（五）統(tǒng)籌基金最高支付限額是指一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用上限。最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的六倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（六）門診大病是指短期治療不能痊愈、需長(zhǎng)期或終生在門診治療、費(fèi)用較高、統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的疾病。

（七）學(xué)生意外傷害是指在校學(xué)生在本轄區(qū)校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)過(guò)程及上下學(xué)途中發(fā)生的意外傷害事故。

（八）急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二、三級(jí)醫(yī)院）急診觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療。急診留觀范圍包括：急性嚴(yán)重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、中毒、淹溺、觸電、急性胸痛、急性腹痛、突發(fā)高熱、急性出血，吐血、咯血、有內(nèi)出血征象、腹瀉、黃疸、嚴(yán)重脫水、休克、呼吸困難、眩暈、有抽搐癥狀或意識(shí)障礙者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或突發(fā)視力障礙，呼吸困難者，急性尿閉、急性過(guò)敏性疾病、烈性傳染病可疑者，發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者，以及其他主治醫(yī)師以上認(rèn)為危及生命應(yīng)予急診搶救者。

（九）生育及產(chǎn)前檢查待遇是指參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分娩時(shí)已連續(xù)足額繳費(fèi)2年及以上的女性居民，在其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付有效期內(nèi)發(fā)生的，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

第三十二條發(fā)生傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素而造成的在參保人員中發(fā)生大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第三十三條市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)本辦法的規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。

第三十四條本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。