申請人：＊＊，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號(hào)。被申請人：公司名稱。法人代表：＊＊聯(lián)系電話：＊＊＊＊＊＊（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）案由：勞動(dòng)爭議糾紛。仲裁請求：分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如：１.先要解除勞動(dòng)關(guān)系；２.一次性傷殘補(bǔ)助金；３.一次性就業(yè)補(bǔ)助金；４.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；５.工傷期間的待遇；６.墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些。事實(shí)與理由：（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等。最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請仲裁，希望能依法裁決。此致＊＊縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)，申請人：＊＊申請日期

工傷醫(yī)療待遇的規(guī)定：輔助器具費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，以國內(nèi)市場普及型產(chǎn)品為限；治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付；外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)，由所在單位按因公出差標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)交通和食宿費(fèi)用；其他。