1.職工工傷待遇申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月日，住址等基本信息。2.被申請(qǐng)人：某公司、法定代表人、委托代理人：有無(wú)都可請(qǐng)求事項(xiàng)。3.依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。4.申請(qǐng)人受工傷的事實(shí)及理由。5.申請(qǐng)人在公司任職的基本時(shí)間與基本信息，如何時(shí)入職，從事什么工作等。6.申請(qǐng)人在工作中因?yàn)楹问聦?dǎo)致受工傷等，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為工傷，由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書(shū)和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇： （一）用人單位被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷(xiāo)登記、備案的； （二）用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的； （三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書(shū)的； （四）職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。 工傷保險(xiǎn)基金先行支付僅限于醫(yī)療費(fèi)用，而不包括工傷保險(xiǎn)待遇。二是因用人單位不支付工傷保險(xiǎn)待遇，則包括《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條所列舉的九項(xiàng)費(fèi)用，即治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)、安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用、因生活不能自理經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼、終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付后，依法要求用人單位償還或者向用人單位追償。