等級(jí)鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)人:受傷害職工:申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:郵政編碼:聯(lián)系電話:填表日期:年月日填表說(shuō)明1,用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚.2,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.3,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫(xiě)父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫(xiě)工會(huì);如為用工單位則填寫(xiě)單位.4,傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫(xiě)疾病名稱.5,診斷時(shí)間一欄.者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě).6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫(xiě);接觸職業(yè)性危害崗位填寫(xiě)崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě).不是職業(yè)病的不添.7,受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.8,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).9,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.職工姓名性別出生日期年月日號(hào)碼家庭詳細(xì)住址職業(yè),工種或工作崗位入廠時(shí)間年月工作單位單位工傷保險(xiǎn)參保日期年月日職工工傷保險(xiǎn)參保日期年月日申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間年月日傷害部位或疾病名稱傷害程度輕傷□重傷□死亡□接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述:受傷害職工或親屬意見(jiàn):簽字年月日用人單位意見(jiàn):法定代表人簽字年月日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn):年月日