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社會醫(yī)療保險報銷比例

2022-04-16 15:54

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專業(yè)分析:

社保報銷是指由社會保險按比例補償職工居民醫(yī)療費用、生育費用和工傷治療費用的行為。社保報銷主要包括生育保險報銷和工傷保險報銷三部分。社會醫(yī)療保險報銷辦法各地有一定差異。社??ǖ膱箐N范圍: 一、門診(一)使用醫(yī)??ǖ介T診看病,實時結(jié)算,無需報銷。(二)無醫(yī)??ǖ介T診看病,請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》(醫(yī)療藍本)。 1、報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費用。 2、門診起付線:一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費用累計超過1800元。 3、報銷比例: 1800元以上的部分,醫(yī)院70%,社區(qū)90%,封頂線:2萬元。 4、所需材料:身份證原件;醫(yī)學(xué)診斷證明書原件;門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;普通門診、急診收費的收據(jù)原件,門診費用明細清單或處方的原件(處方按日期粘貼在收據(jù)后面)。 5、提交時間:每月1-10日,當(dāng)月費用次月提交,當(dāng)年費用需在次年1月前提交。 6、經(jīng)辦流程:一個自然年度內(nèi)累計超過起付標(biāo)準(zhǔn),單位經(jīng)辦人將所有單據(jù)錄入企業(yè)版軟件,將生成的電子信息及報表申報到醫(yī)保中心,醫(yī)保中心在30個工作日內(nèi)完成審核,結(jié)算,支付報銷費用。 二、住院 1、報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。 2、住院起付線:一個自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。 3、報銷比例:一級醫(yī)院90%,二級醫(yī)院87%,三級醫(yī)院85%,住院累計報銷30萬元。 4、經(jīng)辦流程:就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》,如單位足額交費,個人只需交納部分住院預(yù)付金,即可辦理住院手續(xù),發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險的范圍,出院時醫(yī)院與個人結(jié)算清自費部分金額,統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

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1、在一級醫(yī)院就診,起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元的部分,基本醫(yī)療保險可以由統(tǒng)籌基金支付90%,職工個人需要支付10%。如果起伏標(biāo)準(zhǔn)超過3—4萬元的部分,其統(tǒng)籌基金支付高達95%,職工個人只需承擔(dān)5%左右。如果起付標(biāo)準(zhǔn)超過4萬元以上,基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付為97%,職工個人支付為3%。 2、在二級醫(yī)院就診,起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元部分,基本醫(yī)療保險可以由統(tǒng)籌基金支付87%,職工個人支付達到13%;如果超過3萬元—4萬元部分的醫(yī)療費用時,可以由統(tǒng)籌基金支付92%,職工個人需要支付8%;如果醫(yī)療費用超過4萬元的部分,基本醫(yī)療保險可以由統(tǒng)籌基金支付可達97%,職工個人只需支付3%。 3、在三級醫(yī)院就診,起付標(biāo)準(zhǔn)達到3萬元的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險可以由統(tǒng)籌基金支付85%,職工個人只需支付15%;如果超過3萬元—4萬元的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險可以由統(tǒng)籌基金支付90%,職工個人只需支付10%;如果超過4萬元的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金可以支付95%,職工個人只需要支付5%。 4、其中,退休人員的個人支付比例只占職工支付比例的60%的份額。

章法律師

廣東律參律師事務(wù)所

城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的,按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補足差額。 學(xué)生、兒童:在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元,報銷比例為50%,上限為2000元;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為65%。 年滿70周歲及以上:在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元,報銷比例為50%,上限為2000元;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為65%。 其他城鎮(zhèn)居民:在一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為659元,報銷比例為50%上限為2000元;二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例為60%。

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