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條件患者門診病歷質量評定標準

2023-01-15 08:09

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1、一般項目;封面應填寫姓名、性別、出生年月(幼兒寫到月齡)、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史及就診日期(年、月、日,急診患者加注時、分)由掛號收費處完成。急診加注時、分有接診醫(yī)生負責。 2、主訴:主要癥狀+部位+時間 3、病史:現病史重點突出(包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史) 4、體檢:有一般情況,陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(??漆t(yī)院應有針對性檢查) 5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等記錄。搶救無效的病例,應有搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷等。 6、其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。 7、診斷:有診斷或初步診斷?!按椤眲t應有進一步檢查措施或建議。 8、處理:應正確、合理、及時。法定傳染病應注明疫情報告情況。 9、復診病例應記載上次診治后的病情變化和治療反應,體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補充的實驗室和其他器械檢查、診斷或修正診斷。 10、三次門診不能確診者應請上級醫(yī)師會診,并注明會診意見。 11、書寫應字跡清楚,易于辨認。 12、醫(yī)生簽名:應簽全名,字跡清楚。并加簽工號。

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患者有權查閱門診病歷。患者是有知情權的,所以患者有權查閱門診病歷的?;颊哂行枰獜陀〉?,醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時,應當有患者在場。

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根據《病歷書寫基本規(guī)范》第十二、十三條的規(guī)定,門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

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