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工傷認(rèn)定申請書范本怎么寫呢

2022-05-31 06:58

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申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由:申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字):××××××年××月××日

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