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個(gè)人工傷認(rèn)定自述材料具體應(yīng)該怎么填寫(xiě)?

2022-08-08 19:17

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專(zhuān)業(yè)分析:

以下是鑒定個(gè)人工傷認(rèn)定自述材料申請(qǐng)范本: 申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。 被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話:×××××× 請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。 事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。 根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)部門(mén)申請(qǐng)人(簽字):××20××年××月××日

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