工傷傷殘鑒定申請書范X
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申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。 被申請人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××職務 聯(lián)系電話：×××××× 請求事項 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。 根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 ××縣(市)勞動和社會保障局 申請人(簽字)：×× ××××年××月××日 工傷鑒定材料 (一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件; 2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷; 3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單; 4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
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傷殘鑒定申請書的格式如下： 1、居中寫明標題：傷殘鑒定申請書； 2、申請人的基本身份信息，如姓名、性別、地址、電話等； 3、請求事項，寫明事實與理由； 4、尾部寫明致送的人民法院的名稱，申請人簽字，并且注明年月日。
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