基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表?
來源:法律編輯整理
時間: 2023-12-06 09:34:00
65 人看過
姓名
性別
出生日期
參保類別
職工醫(yī)?!蹙用襻t(yī)?!?a target="_blank" href="http://www.cookingeasy.cn/citiao/18413033718076209248.html">新農合□
異地類別
退休異地安置□異地工作(學習)□異地長期居住□其他□
證件類型
證件號碼
城市名稱
本人手機
或宅電
異地就醫(yī)
城市郵編
緊急聯(lián)絡人
手機
異地住址
單位名稱
參保地經辦機構意見
簽章:日期:年月日
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