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第一條（目的和依據）為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。第二條（適用范圍）本辦法適用于參加本市住院醫(yī)療保險，并按本辦法規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。本辦法所

第一條（目的和依據）

為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于參加本市住院醫(yī)療保險，并按本辦法規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。

本辦法所稱的職工，包括在職人員和退休人員。

第三條（醫(yī)療保險的項目）

本辦法所稱的門診急診部分項目醫(yī)療保險（以下簡稱部分項目醫(yī)療保險），包括下列項目：

（一）職工因病情需要，在二、三級醫(yī)療機構急診觀察室留院觀察進行的醫(yī)療；

（二）職工因病情需要，在約定的本市一級醫(yī)療機構開設的家庭病床進行的醫(yī)療；

（三）職工在本市約定醫(yī)療機構門診，進行惡性腫瘤化學治療、放射治療和重癥尿毒癥透析的治療。

第四條（部分項目醫(yī)療保險費的繳納比例）

部分項目醫(yī)療保險費的籌集，按下列規(guī)定辦理：

（一）企業(yè)按其上一個月全部在職人員工資總額1％的比例，在繳納住院醫(yī)療保險費時一并繳納；

（二）在養(yǎng)老保險費中提取企業(yè)上一個月全部在職人員工資總額的1％，統(tǒng)一劃轉為醫(yī)療保險費。

部分項目醫(yī)療保險籌集的資金，納入醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。

第五條（部分項目醫(yī)療保險費的列支渠道）

企業(yè)按其上一個月全部在職人員工資總額的1％繳納的醫(yī)療保險費，其中0．5％部分從“應付福利費”中列支，0．5％部分從“管理費用”中列支；少數困難企業(yè)經批準，可以全部從“管理費用”中列支，具體審批辦法由有關部門另行規(guī)定。

第六條（部分項目醫(yī)療費用的支付）

職工每次在醫(yī)療機構急診觀察室就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過以下標準的，超過部分的費用由醫(yī)療保險基金支付85％：

（一）在三級醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用超過2500元；

（二）在二級醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用超過2000元。

職工每次在約定醫(yī)療機構門診進行部分病種治療或者在約定醫(yī)療機構開設的家庭病床治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付70％。

職工因部分項目在醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，除由醫(yī)療保險基金支付的部分外，其余部分由企業(yè)和就醫(yī)職工合理分擔。

第七條（醫(yī)療保險憑證的交至）

職工患急病需至就近醫(yī)療機構急診觀察室就醫(yī)的，應在進入急診觀察室治療之日起3日內，到所在企業(yè)領取住院醫(yī)療保險憑證，并交至就醫(yī)的醫(yī)療機構。

職工患病需建立家庭病床的，應憑約定醫(yī)療機構出具的家庭病床建床通知，到所在企業(yè)領取部分項目醫(yī)療保險憑證，并交至就醫(yī)的醫(yī)療機構。

職工患部分病種需就醫(yī)的，應憑負責治療的約定醫(yī)療機構出具的有關疾病診斷證明，到所在企業(yè)領取部分項目醫(yī)療保險憑證，并交至出具疾病診斷證明的約定醫(yī)療機構。

第八條（醫(yī)療保險憑證的核驗）

職工應當向就醫(yī)的約定醫(yī)療機構出具醫(yī)療保險憑證，約定醫(yī)療機構應當予以核驗。

第九條（約定醫(yī)療機構提供服務的原則）

醫(yī)療機構應當遵守醫(yī)療保險范圍和項目以及有關診療規(guī)范的規(guī)定，根據就醫(yī)職工的病情，按照合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，提供相應的醫(yī)療服務。

第十條（部分項目醫(yī)療的病史管理）

約定醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，負責對就醫(yī)職工病史的管理工作。

第十一條（部分項目醫(yī)療費用的結算、審核和撥付）

約定醫(yī)療機構對職工部分病種、家庭病床的醫(yī)療費用，以及在入醫(yī)療機構急診觀察室醫(yī)療并出具有關醫(yī)療保險憑證的醫(yī)療費用，凡應由醫(yī)療保險基金支付的部分，可向醫(yī)療保險管理機構申請結算；其他費用，應當向企業(yè)或者就醫(yī)職工收取。

職工因病情需要，由醫(yī)療機構急診觀察室直接轉入同一醫(yī)療機構住院的，其醫(yī)療費用的結算按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》的有關規(guī)定辦理。

第十二條（其他管理事項）

本辦法未及的其他有關醫(yī)療保險的管理事項，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條（應用解釋部門）

本辦法的具體應用問題由市醫(yī)療保險局負責解釋。

第十四條（施行日期）

本辦法自1997年5月1日起施行。第一條（目的和依據）

為了保障本市私營企業(yè)職工和個體工商戶及其幫工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。

第二條（定義）

本辦法所稱的醫(yī)療保險，是指《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》第二條和《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項目醫(yī)療保險暫行辦法》第三條所包括的住院醫(yī)療保險和門診急診部分項目醫(yī)療保險。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于參加養(yǎng)老保險的本市城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其職工、個體工商戶及其幫工。

第四條（權利與義務）

私營企業(yè)有為職工繳納醫(yī)療保險費的義務，職工有按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇的權利。

個體工商戶有為本人和幫工繳納醫(yī)療保險費的義務，個體工商戶及其幫工有按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇的權利。

第五條（醫(yī)療保險費的繳納比例）

醫(yī)療保險費的籌集，按下列規(guī)定辦理：

（一）私營企業(yè)按市社會保險管理局確定的私營企業(yè)及其職工養(yǎng)老保險繳費基數總額5．5％的比例，按月繳納醫(yī)療保險費。

（二）在私營企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險費中，提取市社會保險管理局確定的私營企業(yè)及其職工養(yǎng)老保險繳費基數總額的1％，統(tǒng)一劃轉為醫(yī)療保險費。

（三）城鎮(zhèn)個體工商戶及其幫工按市社會保險管理局確定的個體工商戶及其幫工養(yǎng)老保險繳費基數總額6．5％的比例，按月繳納醫(yī)療保險費。

私營企業(yè)、個體工商戶繳納醫(yī)療保險費的列支渠道，由市稅務部門會同市醫(yī)療保險局另行規(guī)定。

第六條（醫(yī)療保險待遇的起算）

私營企業(yè)及其職工、個體工商戶及其幫工辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時、足額地繳納醫(yī)療保險費后，按以下規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇：

（一）1997年5月1日前已參加了本市養(yǎng)老保險且在本辦法施行后當月參加醫(yī)療保險的人員，從1997年5月1日起可享受醫(yī)療保險待遇；

（二）1997年5月1日后參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，以及1997年5月1日前已參加養(yǎng)老保險但在本辦法施行一個月后參加醫(yī)療保險的人員，在連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，可享受醫(yī)療保險待遇。

第七條（其他管理事項）

本辦法未及的其他有關醫(yī)療保險的管理事項，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》和《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項目醫(yī)療保險暫行辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

第八條（應用解釋部門）

本辦法的具體應用問題由市醫(yī)療保險局負責解釋。

第九條（施行日期）

本辦法自1997年5月1日起施行。