該怎么寫醫(yī)療糾紛調解委托書,要注意什么
來源：法律編輯整理
時間： 2023-06-13 21:35:16
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甲方：______________醫(yī)院
乙方：______________(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名：_______性別：_______年齡：_______住址：______________住院號：______________
經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_______元。
五、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：______________
乙方：______________
_____年_____月_____日
_______醫(yī)院
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