常用的工傷等級鑒定申請表（范本）
來源：法律編輯整理
時間： 2023-06-10 10:04:34
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工傷等級鑒定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
填表日期:年月日
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.
3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不添.
7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果.
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實.
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期年月日
身份證號碼
家庭詳細
住址
職業(yè),工種或工作崗位
入廠時間
年月日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年月日
職工工傷保險參保日期
年月日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間年月日
診斷時間年月日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養(yǎng)老保險編號
受傷害經(jīng)過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字年月日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年月日
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工傷保險一、工傷等級鑒定個人申請誰來寫工傷等級鑒定個人申請由申請人來寫,申請人可以是用人單位、工傷職工或者其近親屬、工會組織。用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)申請;用人單位未申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在1年內(nèi)申請法律依據(jù)：《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。二、工傷鑒定的申請條件1.存在受到傷害或者患職業(yè)病的事實;2.與用人單位存在勞2023-04-14206人看過 -
鑒定結論工傷鑒定等級申請書應該按以下內(nèi)容寫：1、工傷職工基本信息：姓名，年齡、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、受傷害部位、等；2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等；3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。4、必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。然后向當?shù)氐膭趧幽芰﹁b定委員會申請。工傷鑒定等級標準2020我國規(guī)定了十級工傷與職業(yè)病鑒定標準，有工傷認定書的，根據(jù)受傷的部位及治療手術的不同，鑒定時間也不同。當事人可以帶著病例材料，去工傷認定處詢問具體申請工傷鑒定的時間，勞動能力鑒定申請遞交之后，一般是六十天給出鑒定結論。具體的工傷鑒定等級標準參見國家有關部門發(fā)布的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》。《工傷保險條例》第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：（一）工傷認定申請表；（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；（2023-07-01437人看過 -
工傷傷殘等級自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷人員或者其直系親屬、用人單位或者經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動能力復查鑒定申請。用人單位、工傷人員或者其直系親屬提出再次鑒定或者復查鑒定申請的，再次鑒定結論維持原鑒定結論，或者復查鑒定結論沒有變化的，鑒定費用由提出再次鑒定或者復查鑒定申請的用人單位、工傷人員或者其直系親屬承擔；再次鑒定結論或者復查鑒定結論有變化的，鑒定費用由工傷保險基金承擔。一、工傷傷殘如何鑒定工傷鑒定部門：當?shù)貏趧优c社會保障局工傷鑒定申請：申請人所提交的材料不因申請主體不同而有所區(qū)別。應提供的材料主要包括：工傷認定決定書（或工傷證），工傷診斷證明，以及醫(yī)院記載的有關負傷職工的病情、病志、治療情況等資料（包括有關的放射材料）。辦理工傷鑒定程序：第一步：申請人提交書面申請。我辦發(fā)給《工傷認定申請表》。第二步：申請人填表后交回我辦，同時提交：1、與用人單位存在勞動關系（包括2023-02-26454人看過 -
鑒定結論一、工傷等級鑒定什么時候做工傷等級鑒定等工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后，由用人單位、工傷職工或者其近親屬申請勞動能力鑒定。設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，必要時可以延長30日。二、工傷等級鑒定需要什么手續(xù)工傷等級鑒定需要的手續(xù)包括：1.由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請；2.提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關材料；屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料；屬精神病的，需持精神病院的診斷資料；其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會；3.勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理；4.勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力2023-06-26435人看過
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醫(yī)療機構工傷等級鑒定需要的材料如下：第一，提供勞動、聘用合同文本復印件，沒有合同的需要提供當事人與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；第二，需要提供醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或是職業(yè)病診斷鑒定書。當事人填寫《工傷認定申請表》，聯(lián)合材料一起提交相關部門進行工傷鑒定。工傷等級鑒定什么時候做工傷鑒定在事故發(fā)生后的一年之內(nèi)做都合適。法律規(guī)定事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，所在單位應當向向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未申請的，勞動者及其親屬可以在一年內(nèi)申請?！豆ｋU條例》鑒定程序編輯一、受理機構統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險行政部門，如是應向省級社會保險行政部門提出工傷認定申請的，根據(jù)屬地原則應當向用人單位所在地設區(qū)的市級社會保險行政部門提出。［1］二、［2］提交的材料申請鑒定時應當提供工傷認定決定和工傷醫(yī)療的有關材料。具體如下：1、提交2023-07-01136人看過 -
工傷職工可以自己或通過單位向單位所在區(qū)縣的勞動能力鑒定委員會申請工傷評殘。評殘后，工傷職工可以享受到相應的工傷保險及傷殘津貼。在提出申請時，需提供職工的工傷認定結論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明及病歷等，并填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》。勞動能力鑒定委員會將依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準對工傷職工評定傷殘等級，在60日內(nèi)做出勞動能力鑒定并通知申請人(情況特殊的可再延長30日)。申請人對鑒定結論存有疑義時，可在收到鑒定結論之日起15日內(nèi)，向勞動能力鑒定委員會提出申請進行再次鑒定。自勞動能力鑒定結論做出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構認為工傷職工的傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請進行勞動能力復查鑒定。相關具體內(nèi)容可查閱《中華人民共和國國務院令第375號工傷保險條例》(2003年4月27日)、北京市人民政府令第140號《北京市實施辦法》(2023-06-0782人看過 -
工傷保險待遇工傷保險待遇申請表是工傷職工或其親屬在發(fā)生工傷事故之后或者職業(yè)病確診之后，向當?shù)貏趧有姓块T申請工傷保險待遇時填寫的格式文書。該文書的主要內(nèi)容包括：姓名、年齡、性別、身份證號碼、傷亡時間、傷亡地點、傷亡原因、就醫(yī)醫(yī)院、參加工傷保險號、單位意見、工傷待遇審核部門審批意見等。該文書制作要求①工傷待遇申請表可以由工傷職工或其親屬填寫，工傷職工本人或者其親屬沒有可能提出申請的，可以由本企業(yè)工會組織代表工傷職工提出待遇申請。②工傷保險待遇申請表應當經(jīng)企業(yè)簽字后報送。企業(yè)不簽字的，工傷職工或其親屬可以直接報送申請。③用人單位應在發(fā)生工傷事故3天內(nèi)電話通知工傷待遇審核部門;15天內(nèi)將此表呈交工傷待遇審核部門，超過上述時間未辦理手續(xù)時，用人單位將負責承擔所發(fā)生的工傷費用。④此表可復印，規(guī)格、大小與此表一致。2023-06-09475人看過 -
直系親屬一、應向哪個部門申請工傷等級鑒定工傷勞動能力鑒定部門是市勞動能力鑒定委員會。根據(jù)《工傷保險條例》第二十三條，勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。職工或者其直系親屬的用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。二、傷殘鑒定和工傷鑒定區(qū)別有哪些?1、申請鑒定主體不同：工傷鑒定申請主體是已被認定為工傷的職工本人、近親屬、雇傭單位均可;傷殘鑒定申請主體只能是傷者本人。2、申請鑒定的前提條件不同：工傷鑒定的前提是，工傷申請鑒定主體已經(jīng)取得了社會保險行政部門出具的職工決定書，也即沒有工傷認定決定書，工傷鑒定委員會不會受理工傷鑒定申請者的申請;傷殘鑒定的前提是，申請者需提供公安交警部門出具的交通責任事故認定書。3、申請鑒定的依據(jù)、內(nèi)容和需要提交的材料不同：鑒定的內(nèi)容包2023-06-16230人看過
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法律綜合知識一、具體應該如何申請工傷等級鑒定？申請工傷等級鑒定的方法：用人單位準備好申請表、勞動關系的證明材料和醫(yī)療診斷證明等材料，在三十日內(nèi)向社保行政部門提出申請；如果用人單位逾期不申請，則勞動者、其直系親屬或者工會可以準備好所需的材料，在一年內(nèi)向勞動保障行政部門提出申請?！豆ｋU條例》第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：（一）工傷認定申請表；（二）與用人單位2024-01-31360人看過 -
因工傷殘職工在醫(yī)療終結后應攜帶如下資料到當?shù)厣绫C構申請傷殘等級評定：1、《工傷認定書》（或單位開具的工傷證明）；2、身份證原件；3、相關的工傷診斷資料（包括：醫(yī)院診斷證明書、出院小結、X光、CT等檢驗資料）到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構申請勞動能力鑒定；社保經(jīng)辦機構審核相關資料后，開具勞動能力鑒定《介紹信》交申請人。工傷評殘等級工傷傷殘等級指職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級，分為一至十級。工傷傷殘等級是對職工工傷后勞動能力的鑒定，也是對因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的勞動者獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償進行受傷等級鑒定的標準。對于同一器官或系統(tǒng)多出損傷，或一個以上器官不同部位同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定。如果幾項傷殘等級不同，以重者定級；如果兩項及以上等級相同，最多晉升一級?！豆ｋU條例》第十八條，提出工傷認定申請應當提交下列材料：（一）工傷認定申請表；（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實2023-07-28356人看過 -
人身傷害賠償不滿意工傷傷殘鑒定示范申請如何書寫不滿意工傷傷殘鑒定申請人：xx-x，年月日出生，漢族，現(xiàn)居住xx-xxx-x被告：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)居住在XXXX申請事項：對被申請人殘疾程度的重新評估事實和原因：由于被申請人申請人身傷害賠償，申請人不服XX區(qū)人民法院一審判決，現(xiàn)提出上訴。一審中，被申請人向法院提交了XX法醫(yī)鑒定中心的（）法鑒字第號法醫(yī)鑒定文件。根據(jù)被調(diào)查人嚴重髖關節(jié)功能紊亂的傷害情況，參照《職工工傷和職業(yè)病致殘程度認定分類》的規(guī)定，將被調(diào)查人的致殘程度確定為6級。申請人認為本案被申請人的傷害是由于申請人與我在道路上行走時發(fā)生碰撞造成的，應為交通事故，其傷殘評估應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評估》的規(guī)定進行。根據(jù)這項規(guī)定，被告的傷害應為等級或殘疾。因此，根據(jù)我國《民事訴訟法》的有關規(guī)定，申請人向貴院申請重新評估被申請人的殘疾程度，以維護本人的合法權益和法律的公正，XX中級2023-05-07480人看過 -
法律綜合知識工傷等級和傷殘等級不一樣，工傷等級被包含在傷殘等級中，并且嚴格來說二者還存在許多差異，如鑒定的側重點不同、檢測程序和性質不同、鑒定機構不同、鑒定標準不同等。工傷等級鑒定的材料依據(jù)工傷發(fā)生的原因有所不同，如在認定職業(yè)病時，需要出具有職業(yè)病診斷權的醫(yī)療機構的病歷和職業(yè)病診斷鑒定書。一、工傷等級和傷殘等級一樣嗎工傷等級和傷殘等級不一樣，二者的關系是包含與被包含的關系，即傷殘等級包括工傷等級，工傷等級是傷殘等級的一部分。二者還存在以下區(qū)別：1．工傷傷殘等級是包含在工傷勞動能力鑒定里面的，標準側重于以后的勞動能力，這個標準與純醫(yī)學的的傷殘鑒定相比要低很多。2．從法律架構上來說，工傷傷殘等級鑒定（工傷勞動能力鑒定）是一種行政行為，而人身傷殘鑒定屬于司法鑒定。3．工傷等級分為10級，而人身傷殘等級分8級。二、工傷等級鑒定的材料工傷等級鑒定需要的材料根據(jù)工傷的發(fā)生情形有所不同：1．生產(chǎn)事故類的工傷，應提交2022-06-28324人看過
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直系親屬傷殘等級的方式是勞動能力鑒定，勞動者經(jīng)勞動行政部門認定為工傷后，勞動者及其直系親屬或者用人單位應當向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，并及時送達給申請鑒定的單位和個人。用人單位或個人對該鑒定結論不服的，在15日內(nèi)可以向省級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，省級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論為最終結論。自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，勞動者及其直系親屬、用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。勞動能力鑒定的結果對于工傷待遇的項目與數(shù)額有著重要影響。一、申請工傷傷殘等級評定的流程是什么1、發(fā)生工傷后，勞動者的傷殘程度按規(guī)定由勞動能力鑒定委員會進行鑒定；如勞動者或用人單位對鑒定結論不服的，可以向作出該鑒定結論的鑒定委員會申請復議；對復議結論仍然不服的，可以向上一2023-04-01314人看過 -
職業(yè)病單位姓名工號廊坊市勞動鑒定委員會統(tǒng)一印制說明1,本表由市勞動鑒定委員會統(tǒng)一印制,存入職工檔案或職工健康檔案.2,縣以上醫(yī)院是指經(jīng)市衛(wèi)生局指定的醫(yī)院.3,縣以上醫(yī)院診斷意見要寫清詳細傷情和客觀檢查結果兩個以上醫(yī)師簽字方能生效.4,上報材料時要附有縣以上醫(yī)院的客觀檢查材料如:化驗單,X光片,病例等.5,在申報鑒定表同時要附有工傷事故報告書,或有關證明材料.6,是否依賴護理一欄,凡不能自理的項目寫(+),能自理的項目寫(-).7,根據(jù)省要求,需定為1-4級傷殘的填寫一式叁份,市,縣區(qū)鑒定后報省審批.姓名性別出生年月年月日參加工作時間年月日連續(xù)工齡工種家庭住址受傷時間受傷地點受傷部位受傷過程或職業(yè)病史縣以上醫(yī)院診斷意見(公章)醫(yī)師簽字:年月日基層單位鑒委會意見是否依賴護理進食翻身大,小便穿衣,洗漱自我移動勞資干部勞鑒干部簽字:工會干部(公章)醫(yī)師年月日主管部門鑒委會意見是否依賴護理進食翻身大,小便2023-06-10228人看過
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#直系親屬
詞條
直系親屬一般指的是兩者之間存在直接的血緣聯(lián)系的親屬，其中包含有配偶、公婆、岳父母、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母等等，如果養(yǎng)父母因為收養(yǎng)、或者撫養(yǎng)關系也能成為直系親屬的關系，例如收養(yǎng)人與收養(yǎng)的... 更多>
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