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單位名稱：____________________

地址：____________________

聯(lián)系電話：____________________

郵編：____________________

填表日期：____________________

上海市衛(wèi)生局制

填寫須知：

1、填寫一律使用鋼筆或打??；

2、申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；

3、申請(qǐng)（變更）表中單位名稱、注冊(cè)地址、法定代表人應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致：

4、辦公地址為經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際辦公詳細(xì)地址；

5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際辦公地址的聯(lián)系方式；

6、經(jīng)營(yíng)范圍指經(jīng)營(yíng)單位從事供水站或自動(dòng)售水機(jī)的經(jīng)營(yíng)；

7、所轄供水站或自動(dòng)售水機(jī)數(shù)為經(jīng)營(yíng)公司自行管理（或加盟）的供水站或自動(dòng)售水機(jī)數(shù)量：

8、主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

9、申請(qǐng)?jiān)S可變更時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項(xiàng)，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。

申請(qǐng)人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)（變更）表；

2、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動(dòng)售水機(jī)設(shè)置情況；

4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；

5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況；

7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請(qǐng)書

上海市衛(wèi)生局：

本單位承諾：

本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

申請(qǐng)單位：_____（簽章）

______年______月_____日

經(jīng)營(yíng)單位基本情況

單位名稱

注冊(cè)地址

辦公地址

法定代表人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

郵編

衛(wèi)生管理人數(shù)

檢驗(yàn)人員數(shù)

經(jīng)營(yíng)范圍

□從事供水站的經(jīng)營(yíng)

□從事自動(dòng)售水機(jī)的經(jīng)營(yíng)

所轄供水站數(shù)

所轄自動(dòng)售水機(jī)數(shù)

所附資料

□企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動(dòng)售水機(jī)設(shè)置情況；□現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；□現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況；□法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請(qǐng)人保證：

本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。

申請(qǐng)人：_______（公章）

_________年____月_____日

企業(yè)主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱（型號(hào)）及數(shù)量

主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）名稱及數(shù)量

主要檢驗(yàn)儀器名稱及數(shù)量