保險(xiǎn)條款注明先天性疾病免責(zé),條款附屬的手術(shù)等級(jí)分類表卻又將某先天性疾病的修補(bǔ)術(shù)列入可保險(xiǎn)范疇中。新疆消費(fèi)者張先生實(shí)施了此種手術(shù)后,泰康人壽保險(xiǎn)公司新疆塔城中心支公司以先天性疾病免責(zé)條款拒賠,消費(fèi)者遂將其訴至法院。
到底該不該理賠?新疆伊犁哈薩克自治州塔城地區(qū)中級(jí)人民法院近日對(duì)泰康人壽與張先生的格式條款爭(zhēng)議做出有利于投保人的解釋,泰康人壽終審被判給付張先生個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金6880元。
自相矛盾的保險(xiǎn)條款
2007年7月,張先生在泰康人壽塔城中心支公司投保了《泰康安享人生兩全保險(xiǎn)》(附加安享人生重大疾病保險(xiǎn))、《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》和《泰康住院費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)(C款)》,3份保險(xiǎn)合同于2007年7月27日起生效。此后,張先生每年按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)。
2009年7月22日,張先生因病住院治療,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)診斷,得出其病情為主動(dòng)脈竇瘤破裂以及室間隔缺損。7月28日,醫(yī)院為張先生進(jìn)行了主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)。8月10日,張先生出院,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)4.1萬(wàn)余元。
當(dāng)年9月,張先生向泰康人壽申請(qǐng)保險(xiǎn)賠付,但是該公司只給付了住院費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)(C款)的5000元保險(xiǎn)金。讓張先生感覺蹊蹺的是,在世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)不予賠付的理賠決定書中,該公司未做任何詳細(xì)說(shuō)明,只是簡(jiǎn)單的在理賠決定書中劃鉤選定說(shuō)是其他,安享人生重大疾病保險(xiǎn)則不給予任何拒賠的書面決定書。面對(duì)張先生的質(zhì)疑,泰康人壽口頭告訴他,其所患的病是先天性疾病,屬于保險(xiǎn)免責(zé)條款。
接到拒賠通知書,張先生立即找出兩份保單來(lái)仔細(xì)閱讀條款。張先生看到,兩份保單同時(shí)在免責(zé)條款中規(guī)定,遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常屬保險(xiǎn)責(zé)任免除。
那么,自己所患疾病是否為先天性疾病呢?依據(jù)泰康人壽的說(shuō)法,張先生所患病名在《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》編碼Q25.4中稱為主動(dòng)脈竇瘤破裂,而按心臟外科相關(guān)專業(yè)書籍,該病表述為主動(dòng)脈竇瘤,系先天性疾病。
不過(guò),在《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》條款所附的表3——非器官移植手術(shù)等級(jí)分類表心臟外科項(xiàng)目上,細(xì)心的張先生發(fā)現(xiàn),主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)竟赫然在列。
如果主動(dòng)脈竇瘤屬于先天性疾病,保險(xiǎn)公司對(duì)此免責(zé),那么為什么該表又將主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)列入保險(xiǎn)范圍?在張先生看來(lái),泰康人壽的上述條款顯然自相矛盾。
張先生認(rèn)為,根據(jù)《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》中的非器官移植手術(shù)等級(jí)分類表心臟外科第171項(xiàng)規(guī)定,自己實(shí)施主動(dòng)脈竇修補(bǔ)術(shù)后,保險(xiǎn)公司應(yīng)給予保險(xiǎn)金。同樣,既然這份保險(xiǎn)合同能得到理賠,那么,重疾險(xiǎn)也應(yīng)對(duì)該病進(jìn)行賠付,而不能以先天性疾病為由拒賠。
泰康人壽稱并非保險(xiǎn)陷阱
對(duì)于張先生的質(zhì)疑,泰康人壽新疆分公司回復(fù)本報(bào)采訪時(shí)稱,《理賠決定通知書》屬于羅列式告知形式,不可能對(duì)所有的拒付決定一一在格式條款中列明。具體實(shí)踐中,泰康公司通常是將具體原因以口頭或者書面形式告知,這不僅僅是保險(xiǎn)公司也是金融行業(yè)的通常做法。張先生當(dāng)時(shí)申請(qǐng)賠付的是醫(yī)療保險(xiǎn)金而非重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金,所以公司沒有就重疾險(xiǎn)作出理賠決定。
泰康人壽指出,每份保單所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除是不同的,因此理賠結(jié)果會(huì)因保單條款的差異而不同。我公司保險(xiǎn)條款中承諾對(duì)主動(dòng)脈手術(shù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任是因果關(guān)系中的果,產(chǎn)生這種果的原因有很多,先天性疾病只是其中之一,兩者之間不存在數(shù)學(xué)中的一一映射關(guān)系。因此,把兩者之間孤立的來(lái)看,同時(shí)引申出我公司條款存在相互矛盾,是違反語(yǔ)言邏輯的。泰康人壽稱,該公司個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)的上述相關(guān)條款并非保險(xiǎn)陷阱。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院于海純教授告訴本報(bào)記者,投保人實(shí)施的是主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù),而保單所附手術(shù)表將主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)列入保險(xiǎn)范圍,根據(jù)一般公眾的理解,切除、破裂等應(yīng)該是主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)采取的方法,換句話說(shuō)就是后者應(yīng)該包括前者。顯然,對(duì)于這種格式條款爭(zhēng)議,應(yīng)該做出不利于格式條款提供方的解釋。
泰康人壽終審被判賠償
在多次協(xié)商未果后,張先生踏上了訴訟維權(quán)之路。然而,一審法院以張先生已閱讀、理解了免責(zé)條款,被告已盡告知義務(wù)為由,駁回了張先生的訴訟請(qǐng)求。
張先生不服,上訴至塔城中院,要求撤銷一審判決,改判被上訴人支付重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金10萬(wàn)元、住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金7400元,合計(jì)107400元。
2011年1月12日和3月9日,塔城中院兩次開庭審理此案。塔城中院查明,新疆維吾自治區(qū)人民醫(yī)院出具的證明顯示,上訴人所患病名為主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂,屬先天性疾病。并認(rèn)為該病描述為主動(dòng)脈竇瘤更準(zhǔn)確。
庭審過(guò)程中,泰康人壽堅(jiān)稱,上訴人所患的主動(dòng)脈竇瘤是先天性疾病,屬于這兩份保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款,被保險(xiǎn)人無(wú)保險(xiǎn)責(zé)任,故上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立。
塔城中院認(rèn)為,原被告雙方簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)有效,根據(jù)合同條款、保險(xiǎn)單內(nèi)容、及上訴人交保費(fèi)的發(fā)票,可證實(shí)上述保險(xiǎn)合同是各自獨(dú)立的合同,雙方應(yīng)按照合同約定承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)。根據(jù)張先生投保的附加重疾險(xiǎn),上訴人所患疾病屬于該合同約定的責(zé)任免除項(xiàng),故其要求被上訴人賠付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金的主張不能成立。
對(duì)于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向上訴人賠付《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》保險(xiǎn)金的問(wèn)題,塔城中院認(rèn)為,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定:對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí),人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。表3既然作為保險(xiǎn)條款中列明的部分就應(yīng)視為保險(xiǎn)條款的一部分,所以雙方在對(duì)該內(nèi)容產(chǎn)生爭(zhēng)議的情況下,應(yīng)依法采納上訴人的理解。根據(jù)保險(xiǎn)單,上訴人投保了基本部分(一般住院日額保險(xiǎn)金、重大疾病住院日額保險(xiǎn)金)和可選部分(器官移植手術(shù)保險(xiǎn)金、非器官移植手術(shù)保險(xiǎn)金),經(jīng)雙方計(jì)算核實(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)給付投保人個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金6880元。
泰康人壽對(duì)于終審判決如何看待?會(huì)否根據(jù)法院判決修改相關(guān)問(wèn)題條款,本報(bào)記者多次撥打泰康人壽總公司品牌部電話,均無(wú)人接聽。此后,記者向泰康人壽品牌部發(fā)去采訪郵件。不過(guò),截至記者發(fā)稿時(shí),泰康人壽仍未回復(fù)記者的采訪。
-
泰康人壽被罰數(shù)十萬(wàn)
441人看過(guò)
-
- 遺囑人在遺囑中自相矛盾
407人看過(guò)
-
無(wú)法理賠的泰康人壽保險(xiǎn)
53人看過(guò)
-
合同條款相互矛盾是否無(wú)效
246人看過(guò)
-
自相矛盾的“命案招標(biāo)”制度
422人看過(guò)
-
房產(chǎn)中介公司自訂居間協(xié)議條款相互矛盾
155人看過(guò)
格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。同時(shí)提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù),致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的,對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。... 更多>
-
條款自相矛盾是否視為整個(gè)合同無(wú)效?青海在線咨詢 2022-10-06勞動(dòng)合同條款自相矛盾,但沒有違反勞動(dòng)合同法規(guī)定的,那么部分無(wú)效,反之就全部無(wú)效,而且反映到勞動(dòng)局解決。
-
《交通法》第56條為什么自相矛盾?香港在線咨詢 2022-10-23“機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)在規(guī)定地點(diǎn)停放。禁止在人行道上停放機(jī)動(dòng)車”漢語(yǔ)的表達(dá)方式就是這樣的,其實(shí)某種意義上是在重復(fù),并不是矛盾,而有時(shí)又顯得很很有必要,比如此條規(guī)定。本人認(rèn)為,以上引號(hào)內(nèi)是兩句話,表達(dá)的是兩個(gè)獨(dú)立的意思: 1、機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)在規(guī)定地點(diǎn)停放; 2、人行道上禁止停放機(jī)動(dòng)車。但這種意思之間有一種包含與被包含、說(shuō)明與被說(shuō)明的關(guān)系。本人的理解如下:1、“機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)在規(guī)定地點(diǎn)停放”這句話是一句抽象的表述,因?yàn)?/div>合同條款的相互矛盾如何處理?貴州在線咨詢 2023-11-21當(dāng)合同條款矛盾時(shí),可以視為合同條款約定不明,當(dāng)事人可以就矛盾的條款重新進(jìn)行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議; 如果無(wú)法協(xié)商的,可以按照合同相關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定矛盾條款的真實(shí)意思。如果實(shí)在無(wú)法自行解決的,可以起訴至法院由法院判決矛盾條款的真實(shí)意思。如何判斷第一條和第四條互相矛盾吉林省在線咨詢 2022-10-20股東在對(duì)外轉(zhuǎn)讓股權(quán)簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議前要征求其他股東意見,其他股東在同等條件下,放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)時(shí),才能向股東外第三人轉(zhuǎn)讓。同時(shí),還需注意其它法定前置程序的履行,否則會(huì)出現(xiàn)無(wú)效的法律后果。另外,無(wú)論是開股東會(huì)決議還是單個(gè)股東的意見,均要形成書面材料,以避免其他股東事后反悔,導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。