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泰康人壽格式條款自相矛盾被判賠償
來(lái)源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-06-07 17:01:58 357 人看過(guò)

保險(xiǎn)條款注明先天性疾病免責(zé),條款附屬的手術(shù)等級(jí)分類表卻又將某先天性疾病的修補(bǔ)術(shù)列入可保險(xiǎn)范疇中。新疆消費(fèi)者張先生實(shí)施了此種手術(shù)后,泰康人壽保險(xiǎn)公司新疆塔城中心支公司以先天性疾病免責(zé)條款拒賠,消費(fèi)者遂將其訴至法院。

到底該不該理賠?新疆伊犁哈薩克自治州塔城地區(qū)中級(jí)人民法院近日對(duì)泰康人壽與張先生的格式條款爭(zhēng)議做出有利于投保人的解釋,泰康人壽終審被判給付張先生個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金6880元。

自相矛盾的保險(xiǎn)條款

2007年7月,張先生在泰康人壽塔城中心支公司投保了《泰康安享人生兩全保險(xiǎn)》(附加安享人生重大疾病保險(xiǎn))、《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》和《泰康住院費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)(C款)》,3份保險(xiǎn)合同于2007年7月27日起生效。此后,張先生每年按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)。

2009年7月22日,張先生因病住院治療,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)診斷,得出其病情為主動(dòng)脈竇瘤破裂以及室間隔缺損。7月28日,醫(yī)院為張先生進(jìn)行了主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)。8月10日,張先生出院,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)4.1萬(wàn)余元。

當(dāng)年9月,張先生向泰康人壽申請(qǐng)保險(xiǎn)賠付,但是該公司只給付了住院費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)(C款)的5000元保險(xiǎn)金。讓張先生感覺蹊蹺的是,在世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)不予賠付的理賠決定書中,該公司未做任何詳細(xì)說(shuō)明,只是簡(jiǎn)單的在理賠決定書中劃鉤選定說(shuō)是其他,安享人生重大疾病保險(xiǎn)則不給予任何拒賠的書面決定書。面對(duì)張先生的質(zhì)疑,泰康人壽口頭告訴他,其所患的病是先天性疾病,屬于保險(xiǎn)免責(zé)條款。

接到拒賠通知書,張先生立即找出兩份保單來(lái)仔細(xì)閱讀條款。張先生看到,兩份保單同時(shí)在免責(zé)條款中規(guī)定,遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常屬保險(xiǎn)責(zé)任免除。

那么,自己所患疾病是否為先天性疾病呢?依據(jù)泰康人壽的說(shuō)法,張先生所患病名在《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》編碼Q25.4中稱為主動(dòng)脈竇瘤破裂,而按心臟外科相關(guān)專業(yè)書籍,該病表述為主動(dòng)脈竇瘤,系先天性疾病。

不過(guò),在《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》條款所附的表3——非器官移植手術(shù)等級(jí)分類表心臟外科項(xiàng)目上,細(xì)心的張先生發(fā)現(xiàn),主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)竟赫然在列。

如果主動(dòng)脈竇瘤屬于先天性疾病,保險(xiǎn)公司對(duì)此免責(zé),那么為什么該表又將主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)列入保險(xiǎn)范圍?在張先生看來(lái),泰康人壽的上述條款顯然自相矛盾。

張先生認(rèn)為,根據(jù)《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》中的非器官移植手術(shù)等級(jí)分類表心臟外科第171項(xiàng)規(guī)定,自己實(shí)施主動(dòng)脈竇修補(bǔ)術(shù)后,保險(xiǎn)公司應(yīng)給予保險(xiǎn)金。同樣,既然這份保險(xiǎn)合同能得到理賠,那么,重疾險(xiǎn)也應(yīng)對(duì)該病進(jìn)行賠付,而不能以先天性疾病為由拒賠。

泰康人壽稱并非保險(xiǎn)陷阱

對(duì)于張先生的質(zhì)疑,泰康人壽新疆分公司回復(fù)本報(bào)采訪時(shí)稱,《理賠決定通知書》屬于羅列式告知形式,不可能對(duì)所有的拒付決定一一在格式條款中列明。具體實(shí)踐中,泰康公司通常是將具體原因以口頭或者書面形式告知,這不僅僅是保險(xiǎn)公司也是金融行業(yè)的通常做法。張先生當(dāng)時(shí)申請(qǐng)賠付的是醫(yī)療保險(xiǎn)金而非重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金,所以公司沒有就重疾險(xiǎn)作出理賠決定。

泰康人壽指出,每份保單所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除是不同的,因此理賠結(jié)果會(huì)因保單條款的差異而不同。我公司保險(xiǎn)條款中承諾對(duì)主動(dòng)脈手術(shù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任是因果關(guān)系中的果,產(chǎn)生這種果的原因有很多,先天性疾病只是其中之一,兩者之間不存在數(shù)學(xué)中的一一映射關(guān)系。因此,把兩者之間孤立的來(lái)看,同時(shí)引申出我公司條款存在相互矛盾,是違反語(yǔ)言邏輯的。泰康人壽稱,該公司個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)的上述相關(guān)條款并非保險(xiǎn)陷阱。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院于海純教授告訴本報(bào)記者,投保人實(shí)施的是主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù),而保單所附手術(shù)表將主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)列入保險(xiǎn)范圍,根據(jù)一般公眾的理解,切除、破裂等應(yīng)該是主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)采取的方法,換句話說(shuō)就是后者應(yīng)該包括前者。顯然,對(duì)于這種格式條款爭(zhēng)議,應(yīng)該做出不利于格式條款提供方的解釋。

泰康人壽終審被判賠償

在多次協(xié)商未果后,張先生踏上了訴訟維權(quán)之路。然而,一審法院以張先生已閱讀、理解了免責(zé)條款,被告已盡告知義務(wù)為由,駁回了張先生的訴訟請(qǐng)求。

張先生不服,上訴至塔城中院,要求撤銷一審判決,改判被上訴人支付重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金10萬(wàn)元、住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金7400元,合計(jì)107400元。

2011年1月12日和3月9日,塔城中院兩次開庭審理此案。塔城中院查明,新疆維吾自治區(qū)人民醫(yī)院出具的證明顯示,上訴人所患病名為主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂,屬先天性疾病。并認(rèn)為該病描述為主動(dòng)脈竇瘤更準(zhǔn)確。

庭審過(guò)程中,泰康人壽堅(jiān)稱,上訴人所患的主動(dòng)脈竇瘤是先天性疾病,屬于這兩份保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款,被保險(xiǎn)人無(wú)保險(xiǎn)責(zé)任,故上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立。

塔城中院認(rèn)為,原被告雙方簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)有效,根據(jù)合同條款、保險(xiǎn)單內(nèi)容、及上訴人交保費(fèi)的發(fā)票,可證實(shí)上述保險(xiǎn)合同是各自獨(dú)立的合同,雙方應(yīng)按照合同約定承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)。根據(jù)張先生投保的附加重疾險(xiǎn),上訴人所患疾病屬于該合同約定的責(zé)任免除項(xiàng),故其要求被上訴人賠付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金的主張不能成立。

對(duì)于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向上訴人賠付《世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)》保險(xiǎn)金的問(wèn)題,塔城中院認(rèn)為,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定:對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí),人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。表3既然作為保險(xiǎn)條款中列明的部分就應(yīng)視為保險(xiǎn)條款的一部分,所以雙方在對(duì)該內(nèi)容產(chǎn)生爭(zhēng)議的情況下,應(yīng)依法采納上訴人的理解。根據(jù)保險(xiǎn)單,上訴人投保了基本部分(一般住院日額保險(xiǎn)金、重大疾病住院日額保險(xiǎn)金)和可選部分(器官移植手術(shù)保險(xiǎn)金、非器官移植手術(shù)保險(xiǎn)金),經(jīng)雙方計(jì)算核實(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)給付投保人個(gè)人住院醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金6880元。

泰康人壽對(duì)于終審判決如何看待?會(huì)否根據(jù)法院判決修改相關(guān)問(wèn)題條款,本報(bào)記者多次撥打泰康人壽總公司品牌部電話,均無(wú)人接聽。此后,記者向泰康人壽品牌部發(fā)去采訪郵件。不過(guò),截至記者發(fā)稿時(shí),泰康人壽仍未回復(fù)記者的采訪。

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    建立義務(wù)勞動(dòng)制度是好事,但是通過(guò)發(fā)文件規(guī)定義務(wù)勞動(dòng)制度,這樣的義務(wù)勞動(dòng)制度就有必要啰嗦上幾句。首先,政府通過(guò)下發(fā)紅頭文件方式規(guī)定義務(wù)勞動(dòng)不可取,不應(yīng)該。義務(wù)勞動(dòng)顧名思義是公民不計(jì)定額,不要報(bào)酬,自覺自愿地為社會(huì)、為他人勞動(dòng)或服務(wù)。換言之,義務(wù)勞動(dòng)對(duì)于公民來(lái)說(shuō),想干就干,不想干也沒關(guān)系,任何人無(wú)權(quán)追究任何責(zé)任。但是,規(guī)定機(jī)關(guān)干部和職工義務(wù)勞動(dòng),而且還必須奉獻(xiàn)半個(gè)小時(shí),違背了義務(wù)勞動(dòng)的宗旨??梢哉f(shuō),文件的義務(wù)勞動(dòng),表面上是義務(wù)勞動(dòng),實(shí)際上是強(qiáng)制勞動(dòng),法定勞動(dòng),至少對(duì)于機(jī)關(guān)干部和職工來(lái)說(shuō)是這樣。其次,規(guī)定機(jī)關(guān)干部和職工義務(wù)勞動(dòng)半個(gè)小時(shí),市民義務(wù)勞動(dòng)一個(gè)小時(shí),這樣的義務(wù)勞動(dòng)時(shí)間模式實(shí)際上起到的是負(fù)面作用。俗話說(shuō)黨員干部要起到先鋒模范作用,在義務(wù)勞動(dòng)上應(yīng)該帶頭干,干的時(shí)間比普通老百姓要長(zhǎng),只要這樣才能帶動(dòng)廣大市民參與到義務(wù)勞動(dòng)中去。如果黨員干部義務(wù)勞動(dòng)時(shí)間比普通市民還短,不但激不起廣大市民的義務(wù)勞動(dòng)
    2023-06-06
    150人看過(guò)
  • 因家庭矛盾砍死親人被判刑
    2006年12月26日上午7時(shí)許,家住武鳴縣城廂鎮(zhèn)的潘老伯到二兒子家把孫子小潘送到武鳴縣某幼兒園。潘老伯把孫子交給老師后就直接走回家。當(dāng)他走進(jìn)宿舍區(qū)大門時(shí),看見妻子黃某匆匆走來(lái)對(duì)他說(shuō):大兒子潘光有拿一把刀去幼兒園了。因擔(dān)心小潘安危,潘老伯立即返回幼兒園。他剛走到幼兒園門口,就看見潘光有帶著小潘走出了大門,他馬上迎過(guò)去問(wèn)大兒子要不要坐他的三輪車,潘光有沒有回答,拉著小潘徑直往另一個(gè)方向走了。一起趕過(guò)來(lái)的黃某見狀,上前攔住潘光有,并與之發(fā)生爭(zhēng)吵。爭(zhēng)執(zhí)中,黃某被潘光有打倒在地,潘老伯見狀馬上過(guò)去把孫子抱走,并讓孫子坐在三輪車的后廂里,潘老伯回頭看見潘光有持菜刀追過(guò)來(lái),連忙啟動(dòng)三輪車想離開,但已經(jīng)來(lái)不及,潘光有追上來(lái)后朝小潘的頭部猛砍,致使小潘當(dāng)場(chǎng)死亡。作案后,潘光有主動(dòng)到公安機(jī)關(guān)投案,并如實(shí)交代了自己的犯罪事實(shí)。潘光有為何有這般過(guò)激的行為呢?據(jù)潘光有的家里人反映,潘光有原在武鳴縣煙廠上班,后來(lái)買
    2023-06-11
    74人看過(guò)
  • 格式條款被判無(wú)效貨物被搶應(yīng)賠償
    委托貨運(yùn)公司托運(yùn)的筆記本電腦在半路上被搶,貨運(yùn)公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任?貨運(yùn)公司以雙方簽訂的運(yùn)單中已經(jīng)明確約定發(fā)生暴力搶劫的情況下承運(yùn)人不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任為由,拒絕賠償發(fā)貨方的經(jīng)濟(jì)損失。為此,丟失筆記本電腦的發(fā)貨方將貨運(yùn)公司告上法庭。日前,北京市第一中級(jí)人民法院作出終審判決,以雙方簽訂的格式條款無(wú)效為由,判令貨運(yùn)公司賠償發(fā)貨方經(jīng)濟(jì)損失10800元。2005年6月15日,北京長(zhǎng)得瑞華電子技術(shù)有限公司通過(guò)北京雙方平安貨物運(yùn)輸有限責(zé)任公司托運(yùn)IBM1858-2WC筆記本電腦一臺(tái)及電腦包一個(gè)給河北唐山的客戶。在平安公司向瑞華公司出具的運(yùn)單的下部,用小號(hào)字體印有:發(fā)貨人須聲明貨物價(jià)值交納保險(xiǎn)金后,如運(yùn)輸途中發(fā)生貨物損壞短少承運(yùn)人按實(shí)際損失賠付,但最高不超過(guò)聲明價(jià)值;未交納保險(xiǎn)金的無(wú)效;未聲明貨物價(jià)值的,按每公斤1元賠付;有下列情況之一的承運(yùn)人不負(fù)責(zé)賠付:人力不可抗拒、暴力搶劫等。在瑞華公司將電腦交由平安公司
    2023-06-08
    416人看過(guò)
  • 車禍賠償與工傷賠償矛盾嗎
    機(jī)動(dòng)車
    車禍賠償與工傷賠償并不沖突。工傷賠償是基于工傷保險(xiǎn)關(guān)系,而交通事故賠償是基于侵權(quán)法律關(guān)系,二者并不沖突。如果是因交通事故受傷,但同時(shí)也屬于工傷的,受傷者可以要求對(duì)方按交通事故責(zé)任,賠償相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等,如果構(gòu)成傷殘的,還可以根據(jù)具體的傷殘等級(jí),要求賠償殘疾賠償金、精神撫慰金等。另外,如果經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定,傷者同時(shí)也構(gòu)成傷殘的,則可以基于工傷保險(xiǎn)關(guān)系,要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,享受傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。如果不構(gòu)成傷殘的,則應(yīng)該通過(guò)交通事故來(lái)賠償,工傷就沒有什么賠償了。二、工傷事故生理費(fèi)如何賠償?工傷事故生理費(fèi)的賠償分3個(gè)不同的等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。1、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞
    2023-04-10
    486人看過(guò)
  • 家庭矛盾殺人判多久
    根據(jù)《刑法》第二百三十二條規(guī)定對(duì)故意殺人罪的量刑:故意殺人的,處死刑、無(wú)期徒刑或者十年以上有期徒刑;情節(jié)較輕的,處三年以上十年以下有期徒刑。一、故意殺人罪既遂與未遂的區(qū)分故意殺人罪的行為內(nèi)容為剝奪他人生命即殺人,殺人行為發(fā)生死亡結(jié)果的,成立故意殺人既遂;沒有發(fā)生死亡結(jié)果的,成立故意殺人未遂、中止或者預(yù)備。其他情況下也可能構(gòu)成故意殺人罪第二百三十八條:非法拘禁他人或者以其他方法非法剝奪他人人身自由的,處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。具有毆打、侮辱情節(jié)的,從重處罰。犯前款罪,致人重傷的,處三年以上十年以下有期徒刑;致人死亡的,處十年以上有期徒刑。使用暴力致人傷殘、死亡的,依照本法第二百三十四條、第二百三十二條的規(guī)定定罪處罰。為索取債務(wù)非法扣押、拘禁他人的,依照前兩款的規(guī)定處罰。國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員利用職權(quán)犯前三款罪的,依照前三款的規(guī)定從重處罰。第二百四十七條:司法工作人員對(duì)犯罪嫌疑
    2023-04-12
    386人看過(guò)
  • 不矛盾的侵權(quán)賠償和工傷賠償
    一男子在上班途中遇車禍死亡,其家屬依據(jù)相關(guān)部門出具的工傷死亡證明,要求單位給予工傷保險(xiǎn)待遇。單位方卻以死者家屬在申請(qǐng)交通事故賠償后才可申請(qǐng)工傷賠償,且該賠款應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)管理中心支付為由予以拒絕。兩審之后,法院認(rèn)為,侵權(quán)賠償與工傷賠償并行不悖,死者家屬基于勞動(dòng)關(guān)系要求用人單位給予工傷待遇符合規(guī)定,遂判決支持了死者家屬的訴求。去年3月,家住本市大港區(qū)的陸某在上班途中因交通事故死亡,經(jīng)交管部門認(rèn)定,陸某在此次交通事故中沒有責(zé)任。同年5月11日,大港區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定陸某為工傷死亡。隨后,陸某的妻子及父母據(jù)此要求陸某生前所在單位——位于河北省的一家公司依照工傷保險(xiǎn)條例的標(biāo)準(zhǔn)給付喪葬費(fèi)1萬(wàn)余元、工亡補(bǔ)助金10萬(wàn)余元及相應(yīng)的工亡人員家屬撫恤金。由于三人未能提供交通事故的賠償調(diào)解書或判決書,請(qǐng)求遭到了用人單位的拒絕并被勞動(dòng)仲裁部門駁回。今年4月,三人走上法庭,要求用人單位給予工傷保險(xiǎn)待遇。訴訟中,被
    2023-07-02
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  • 被保人出事泰康人壽保險(xiǎn)合同竟還未生效
    東莞市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)葉汝權(quán)認(rèn)為,保險(xiǎn)公司的做法正確??蛻粼谕侗r(shí),一定要看清各項(xiàng)規(guī)定,不能單憑業(yè)務(wù)員的一面之詞,一切以正式保單為準(zhǔn)。環(huán)衛(wèi)公司向保險(xiǎn)公司投團(tuán)體保險(xiǎn),保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員稱第二天就能投保生效,可最后沒想到還沒收到正式保單,一環(huán)衛(wèi)工就在工作中遇車禍身亡。而等環(huán)衛(wèi)公司拿到正式保單才發(fā)現(xiàn),保險(xiǎn)生效日期竟然在出事之后,糾紛也就隨之出現(xiàn).......昨日下午,東莞市萬(wàn)家美市政服務(wù)有限公司(以下稱萬(wàn)家美)和泰康人壽保險(xiǎn)公司東莞中心支公司(以下稱泰康人壽),在東莞市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)議室鬧得不可開交,公說(shuō)公有理,婆說(shuō)婆有理。泰康人壽稱以正式保單合同為依據(jù)拒絕賠付,而萬(wàn)家美覺得被泰康人壽忽悠了。為員工集體買保險(xiǎn)去年5月25日,經(jīng)泰康人壽業(yè)務(wù)員唐輝聯(lián)系,萬(wàn)家美打算為員工在原來(lái)已購(gòu)買團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)種的同時(shí),再為員工買一份定期保險(xiǎn)。萬(wàn)家美行政人事部經(jīng)理黃先生介紹,我們?cè)?月25日給泰康人壽轉(zhuǎn)賬41000元,交
    2023-04-23
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    格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。同時(shí)提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù),致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的,對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。... 更多>

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