一、工傷醫(yī)保不能報銷的部分由誰承擔
工傷醫(yī)保不能報銷的部分,一般應(yīng)由用人單位承擔。根據(jù)《社會保險法》和《工傷保險條例》的規(guī)定,治療工傷所需的醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目、藥品目錄、住院服務(wù)標準等范圍內(nèi)的費用,由工傷保險基金支付。如果醫(yī)療費用超出了這些標準,那么超出部分的費用應(yīng)該被視為治療工傷的不必要或不合理的費用,這部分費用應(yīng)由勞動者自行承擔。
然而,也有觀點認為,用人單位為勞動者參與工傷保險,只能分散工傷風險,不能完全免除風險。因此,用人單位應(yīng)承擔起舉證責任,證明不能報銷的醫(yī)療費為非合理必要性費用,否則不能報銷的醫(yī)療費用應(yīng)由用人單位承擔。
《工傷保險條例(2010修訂)》第三十七條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資;
(二)勞動、聘用合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
二、工傷醫(yī)保如何報銷?
工傷醫(yī)保的報銷流程如下:
及時救治:員工發(fā)生工傷事故后,需及時前往指定的醫(yī)療機構(gòu)進行救治。救治過程中,員工需要向醫(yī)療機構(gòu)出示工傷認定決定書或相關(guān)證明材料。
費用支付:在救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用,如果符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄以及住院服務(wù)標準,則由工傷保險基金支付。這部分費用無需員工自己墊付。
報銷申請:救治結(jié)束后,員工需要向用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出報銷申請。申請時需要提供相關(guān)的醫(yī)療費用票據(jù)、費用清單、診斷證明等必要材料。
審核支付:用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)會對員工的報銷申請進行審核。審核通過后,相關(guān)費用會由工傷保險基金支付到員工的個人賬戶或用人單位的賬戶中。
需要注意的是,不同地區(qū)的工傷醫(yī)保報銷流程可能略有差異,具體操作還需結(jié)合當?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)定。同時,為了確保報銷流程的順利進行,建議員工在發(fā)生工傷事故后及時與用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)溝通,了解具體的報銷要求和流程。
《工傷保險條例(2010修訂)》第三十七條
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