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1、我市基本醫(yī)療保險實施范圍和對象有哪些

答：我市基本醫(yī)療保險對象包括我市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位及職工、退休人員和按國發(fā)（1978）104號文規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員都應參加我市基本醫(yī)療保險。具體包括：

（1）機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休（職）人員；

（2）城鎮(zhèn)所有企業(yè)（即國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)），及職工、退休（職）人員；

（3）部隊在漢單位（不含現役軍人和軍隊在編職員、職工）、特殊行業(yè)單位（如金融、郵電、鐵路、電力等）及其職工、退休（職）人員。

外籍人員和國家另有規(guī)定的人員不參加我市的基本醫(yī)療保險。

2、戶口不在本市的單位職工能否參加我市基本醫(yī)療保險

答：根據《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定，我市基本醫(yī)療保險參保對象為機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工，當然也包括這些單位中戶口不在本市的職工。

3、單位如何辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)

答：按照《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定，應參加基本醫(yī)療保險的單位，需帶齊以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理參保登記手續(xù)：

（1）已參加我市基本養(yǎng)老保險的單位，攜帶《社會保險登記證；未參加我市基本養(yǎng)老保險的單位攜帶企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，機關、事業(yè)單位攜帶市（區(qū)）編委機構批文及復印件；

（2）地稅登記證：

（3）國家質量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構統(tǒng)一代碼證；

（4）用人單位上年度勞動統(tǒng)計基層年報表（B104報表）；

（5）填報《公務員醫(yī)療補助單位核定表；

（6）填報《社會保險登記表

4、單位接收、錄用員工如何辦理異動手續(xù)

答：單位接收、錄用員工時，須在規(guī)定的時間內，攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處處辦理異動手續(xù)：

（1）招工表、分配表、安置介紹信、勞動用工合同等；

（2）錄用的職工身份證；

（3）續(xù)保職工原社會保障卡（IC卡）；

（4）《職工異動名冊表軟盤及報表。

社保處對上述資料審核確認后辦理個人新投保業(yè)務，產生新投保人員編號，確立新投保人員醫(yī)療保險關系，并向新投保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險有關證、卡。

5、單位與職工解除或終止勞動關系后，如何辦理異動手續(xù)

答：參保單位與職工解除或終止勞動關系時，須在規(guī)定的時間內攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：

（1）入學、入伍通知書；

（2）辭退、辭職、除名、開除的合法手續(xù)；

（3）自動離職的證明材料；

（4）解除、終止勞動關系的合同書；

（5）《職工異動名冊表。

社保處對上述資料審核確認后，進行異動人員轉入綜合庫信息處理。

6、職工在市內轉移如何辦理異動手續(xù)

答：職工在市內轉移是指職工在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內兩個單位之間的轉移。職工在市內轉移時，單位需帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理市內轉移手續(xù)：

（1）商調表、接收函及有效證明材料；

（2）《職工異動名冊表。

社保處對上述資料審核確認后，按規(guī)定辦理異動手續(xù)。轉入市內非參保單位的職工，辦理停止繳費、基本信息轉入綜合庫手續(xù)。

7、職工中斷投保如何辦理異動手續(xù)

答：職工中斷投保時，參保單位應攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：

（1）商調表及接收函；

（2）入學、入伍通知書；

（3）辭退、開除的合法手續(xù)；

（4）辭職證明材料；

（5）解除、終止勞動關系合同書；

（6）《職工異動名冊表。

社保處對上述資料審核確認后，進行中斷投保人員轉入綜合庫的信息處理。次月起參保單位停止為中斷投保職工繳納基本醫(yī)療保險費。中斷投保職工，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶余額可繼續(xù)使用。

8、職工個人繳費基數是如何確定的

答：職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數。職工上年度月平均工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數。職工個人沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數；沒有本年度月平均工資的，以當月實際工資作為繳費基數。

9、基本醫(yī)療保險費征繳比例是多少參保單位和個人如何負擔

答：基本醫(yī)療保險費征繳比例為“8＋2”，參保單位和職工個人按比例共同負擔。參保單位每月按本單位職工繳費基數的8％繳納基本醫(yī)療保險費，職工按本人繳費基數的2％繳納基本醫(yī)療保險費。

10、職工工資總額包括哪些項目

答：職工工資總額是指用人單位支付給職工本人的勞動報酬總額。依據國家統(tǒng)計局關于工資總額組成的規(guī)定，企業(yè)及比照企業(yè)工資制度執(zhí)行的參保職工，繳費工資總額應包括計時工資、計件工資、加班加點工資、獎金、津貼、補貼和其他工資。

11、什么是基本醫(yī)療保險個人帳戶

答：基本醫(yī)療保險個人帳戶，是醫(yī)療保險經辦機構為職工、退休人員建立的終身醫(yī)療專用帳戶，用于記載、儲存?zhèn)€人繳納的基本醫(yī)療保險費和從單位繳費中劃人的醫(yī)療保險費。個人帳戶實行社會保障卡（1C卡）管理，由職工、退休人員支配使用。

12、個人帳戶資全由哪幾個部分組成

答：個人帳戶資金由以下幾個部分組成：

①職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

②按規(guī)定從參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入的部分；

③儲存額的利息；

④依法納入的其他資金。

13、基本醫(yī)療保險個人帳戶的計入標準是怎樣規(guī)定的

答：個人帳戶資金以職工、退休人員的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標準，在一個保險年度內按月計入。

（1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；

（2）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下標準計入：

①職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數1．1％計入；

②職工年齡在35歲以上至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數1．4％計入；

③職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數1．7％計入

④退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，按人上年度月平均退休費4．8％計入；

⑤退休人員年齡在70歲以上的，按本人上年度月平均退休費5．1％計入。

沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費作為劃入基數；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費作為劃入基數。

退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以80％作為劃入基數。

14、個人帳戶資金如何使用

答：個人帳戶資金和利息歸個人所有，但只能用于支付基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項目，不得提取現金。用于支付職工、退休人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，可以用個人帳戶支付。

15、統(tǒng)籌基金起付標準是如何確定的

答：統(tǒng)籌基金起付標準就是通常所說的“門檻”，是統(tǒng)籌基金支付之前，按規(guī)定必須先由個人負擔一定數額的醫(yī)療費用，只有超過‘“門檻”的費用，才能由統(tǒng)籌基金支付。

我市統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構的不同等級分別確定：一級醫(yī)療機構500元，二級醫(yī)療機構700元，三級醫(yī)療機構900元。

16、統(tǒng)籌基金最高支付限額是如何確定的

答：統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，是統(tǒng)籌基金在一個保險年度內累計支付給職工、退休人員醫(yī)療費用的最高限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。

我市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定（2000年限額標準為3萬元）。

17、統(tǒng)籌基金如何支付職工、退休人員住院、門診緊急搶救的醫(yī)療費用

答：職工、退休人員住院、門診緊急搶救，醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，職工、退休人員個人也要負擔一定比例的費用：

一級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付88％（退休人員90．4％），個人自付12％（退休人員9．6％）；

二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付85％（退休人員88％），個人自付15％（退休人員12％）；

三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付82％（退休人員85．6％），個人自付18％（退休人員14．4％）。

18、統(tǒng)籌基金如何支付門診重癥疾病的醫(yī)療費用

答：由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，個人也要負擔一定比例的醫(yī)療費用：

①職工就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付80％，個人自付20％；

②退休人員就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付85％，個人自付15％。

19、職工、退休人員按規(guī)定繳費后，何時享受基本醫(yī)療保險待遇

答：根據《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法及配套文件的規(guī)定，用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費一個月后；開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

20、職工、退休人員在何種情況下停止享受基本醫(yī)療保險待遇

答：（1）參保單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的，從停止的次月起，其職工、退休人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇；

（2）職工停止繳納基本醫(yī)療保險費的，從停止繳費的次月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

21、基本醫(yī)療保隆基金不予支付的醫(yī)療費用有哪些

答：（1）醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用；

（2）不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；

（3）因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（4）交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；

（5）職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（7）國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。

22、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用如何解決

答：在一個保險年度內，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，通過大額醫(yī)療保險基金解決，由承擔大額醫(yī)療保險賠付責任的商業(yè)保險公司按規(guī)定賠付，但職工、退休人員個人也要負擔一定的費用。

23、大額醫(yī)療保險基金如何支付職工、退休人員的醫(yī)療費用

答：職工和退休人員在一個保險年度內住院、門診緊急搶救或門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費用累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（30000元）以上的，由商業(yè)保險公司負責賠付，但個人也要負擔一定比例的費用。具體標準為：

3萬元以上至10萬元（含）的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付94％呢，個人自付6％；

10萬元以上至20萬元（含）的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付96％，個人自付4％；

20萬元以上至30萬元（含）的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付98％，個人自付2％。

24、哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍

答：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

（2）部分可以人藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥、緊急搶救除外）；

（6）市勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

25、何謂甲類藥品、乙類藥品

答：根據《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法及基本醫(yī)療保險《藥品目錄之規(guī)定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品；乙類藥品是指可供臨床治療選擇、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。

26、使用甲類藥品和乙類藥品有何規(guī)定

答：定點醫(yī)療機構為職工、退休人員實施診斷和治療用藥時，應先使用《藥品目錄中的甲類藥品，后使用乙類藥品。在選擇使用乙類藥品時，必須經職工、退休人員同意。

27、什么是基本醫(yī)療保險診療項目

答：基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（3）由定點醫(yī)療機構為職工、退休人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

28、哪些診療項目費用不能納入基本醫(yī)療保險基金支付

答：基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目，如：掛號費、出診費、各類美容、減肥、催康體檢、器官或組織移植的器官源或組織源、氣功療法、音樂療法等。

29、什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施

答：基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，在診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設備。其范圍主要包括：普通住院病床、隔離及危重病人住院病床、門（急）診留觀病床以及包含在床位費當中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等。

30、哪些醫(yī)療服務設施費用不能納入基本醫(yī)療保險基金支付

答：①就（轉）診交通費、急救車費、擔架費；

②取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電熱器具費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、陪伴費；

④膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；

⑤書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費。

31、職工、退休人員就醫(yī)、購藥需帶哪些有效證件

答：①職工、退休人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需帶《醫(yī)療保險證、社會保障卡（IC卡）、專用病歷；

②職工、退休人員到定點零售藥店購藥需帶《醫(yī)療保險證、IC卡和定點醫(yī)療機構開具的專用處方。

32、什么是圈存機、POS機，如何使用

答：圈存機是一種終端讀寫設備。職工、退休人員可在圈存機上完成圈存（將個人帳戶金額記人IC卡內）和查詢等操作。IC卡持有人在持卡消費（就醫(yī)、購藥）之前，應先到各網點圈存機上將個人帳戶資金圈存到IC卡上。

POS也機是一種終端設備。職工、退休人員在就醫(yī)、購藥時，持IC卡刷卡記帳，用消費額沖抵卡內儲存的個人資金。

持卡人使用圈存機、POS時，先刷卡，通過密碼認證，然后在機器界面的提示下操作。退出系統(tǒng)時一定要按照界面的提示操作，以免個人利益受到侵害。

33、IC卡損壞了怎么辦

答：職工、退休人員IC卡損壞后，由參保單位或本人攜帶持卡人補卡申請、舊卡、身份證等有效證件到所屬轄區(qū)社保處申辦補卡手續(xù)，再由社保處集中到市醫(yī)療保險中心IC卡部辦理新卡。

34、如何辦理IC卡掛失手續(xù)

答：職工如果不慎遺失IC卡，由參保單位或本人持身份證到所屬轄區(qū)社保處辦理書面掛失手續(xù)，填寫《社會保障卡報失、撤消單。社保處在接受書面掛失后，應及時通過市醫(yī)療保險中心業(yè)務部、信息部向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及銀行傳遞停止該卡使用的信息。

職工也可進行電話掛失。電話報失時，職工必須同時提供姓名、身份證號碼及IC卡號。社保處接到報失電話后，在規(guī)定時間內暫停該卡的使用；職工應在辦理電話掛失后的規(guī)定時間內到社保處辦理書面掛失手續(xù)。

35、職工、退休人員在什么情況下可轉院治療

答：職工、退休人員有以下情況可轉院治療：

（1）經首診醫(yī)療機構檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；

（2）醫(yī)療機構限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥。

36、參保單位不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，如何處理

答：參保單位違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第14條規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，其職工、退休人員個人帳戶暫停計人，暫停享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的待遇；市勞動和社會保障行政管理部門或稅務機關責令限期繳納，并從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可申請人民法院強制征繳。因拖欠基本醫(yī)療保險贊給職工、退休人員造成的損失，由參保單位賠償。

37、職工、退休人員違反規(guī)定就醫(yī)、購藥，如何處理

答：職工、退休人員違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第41條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的應提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的應當依法承擔賠償責任。

38、醫(yī)院和藥店違反規(guī)定，如何處理

答：定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第39條、41條的規(guī)定，用不正當手段獲取醫(yī)療保險金；不核驗醫(yī)療保險證件，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的取消其定點醫(yī)療服務資格。

39、勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經辦機構工作人員違反規(guī)定，如何處理

答：勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失的費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。