工傷鑒定申請(qǐng)表范本
來源：法律編輯整理
時(shí)間： 2023-06-14 14:30:19
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工傷鑒定申請(qǐng)表（范本）
申請(qǐng)人：
______，性別，_，出生年月：19__年_月__日，民族漢，籍貫__市，住址：__省__市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼：_________，是__市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人：
__市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：__市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：_____，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__是__市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在__河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉__于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉__頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在__市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到__市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字)：_______
年月日
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法律綜合知識(shí)一、申請(qǐng)工傷傷殘鑒定需要本人去嗎?工傷鑒定需要本人去。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)提前通知工傷職工進(jìn)行鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)以及應(yīng)當(dāng)攜帶的材料。工傷職工應(yīng)當(dāng)按照通知的時(shí)間、地點(diǎn)參加現(xiàn)場(chǎng)鑒定。對(duì)行動(dòng)不便的工傷職工，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)可以組織專家上門進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。組織勞動(dòng)能力鑒定的工作人員應(yīng)當(dāng)對(duì)工傷職工的身份進(jìn)行核實(shí)。工傷職工因故不能按時(shí)參加鑒定的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)同意，可以調(diào)整現(xiàn)場(chǎng)鑒定的時(shí)間，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限相應(yīng)順延。工傷鑒定原則上需要本人前往傷殘鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定，特殊情況需向勞動(dòng)能力鑒定中心申請(qǐng)。工傷鑒定是在申請(qǐng)工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動(dòng)能力堅(jiān)定，停工留薪期鑒定確認(rèn)，護(hù)理等級(jí)鑒定等。二、工傷事故賠償程序有什么?1、知悉工傷事故損害的發(fā)生：用人單位在事故發(fā)生2022-10-07489人看過 -
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法律綜合知識(shí)一、如何規(guī)范寫作工傷鑒定申請(qǐng)書1．工傷職工的基本信息，如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等個(gè)人基本信息；還有所在單位的名稱、工作崗位、受傷詳細(xì)經(jīng)過等；2．用人單位的基本信息，如單位名稱、地址、聯(lián)系電話以及用人單位意見等；3．勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見；4．必須要在法律規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)。二、工傷鑒定所需的標(biāo)準(zhǔn)是什么意思工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)是受傷職工被認(rèn)定為工傷后，對(duì)傷殘程度進(jìn)行鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，在我國(guó)對(duì)工傷職工傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是《勞動(dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》。三、工傷傷殘鑒定怎么做1．職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。2．勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為10個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。生活自理障礙分為3個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活2023-09-20335人看過
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法律綜合知識(shí)申請(qǐng)人：某某省某某市xx有限公司濟(jì)南分公司負(fù)責(zé)人：何某某，職務(wù)：經(jīng)理地址：xx市xx路xx區(qū)申請(qǐng)事項(xiàng)請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)，依法對(duì)本案所涉兩張借條的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定；依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定；依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。申請(qǐng)理由原告彭某某訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案，已經(jīng)貴院立案審理，本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條，但是，申請(qǐng)人從未向彭某某借過款，該兩張借條存在明顯的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的，該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以，申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便于法院查清案件事實(shí)，作出公正的判決。此致xx市xx區(qū)人民法院申請(qǐng)人年月日借條是雙方發(fā)生債務(wù)的憑證，任何人借款給對(duì)方都希望對(duì)方出具一份借條，以證明自己借款的事實(shí)，以防將來2024-01-11209人看過 -
病假條格式要求：1、居中寫標(biāo)題“病假條”，這是所有應(yīng)用文的通用要求；2、頂格寫稱謂，即向誰請(qǐng)假，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重；3、第二行空兩格開始寫正文；4、寫明病假原由，這個(gè)地方要實(shí)事求是，否則后果自負(fù)；5、病假起止時(shí)間，這個(gè)非常重要，必須寫明確；6、假期所去方向，聯(lián)系方式（能第一時(shí)間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式），聯(lián)系人；7、祝福對(duì)方，這個(gè)是所有公文里表示對(duì)對(duì)方的友好；8、最后加上請(qǐng)假習(xí)慣用語“請(qǐng)批準(zhǔn)”、“請(qǐng)予批準(zhǔn)”等；9、病假人簽名；10、你寫病假條的時(shí)間。醫(yī)生開的病假條從當(dāng)天還是從第二天一般是從次日計(jì)算。勞動(dòng)者可依法享受休息和休假的權(quán)利，勞動(dòng)者因患病需要休病假的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動(dòng)者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù)，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章2023-07-11358人看過
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工傷鑒定申請(qǐng)是指工傷傷殘鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。 工傷鑒定是在申請(qǐng)工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上... 更多>
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工傷工傷鑒定表怎么申請(qǐng)陜西在線咨詢 2022-07-081、先到(市)縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行。 2、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)： (1)醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng) (2)醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng) (3)申請(qǐng)舊 -
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本工傷證明書多久能拿到河北在線咨詢 2023-10-18在已經(jīng)交了工傷認(rèn)定的相關(guān)材料之后，社保行政主管部門會(huì)在受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)以后的60天之內(nèi)作出工傷認(rèn)定結(jié)論并出具書面的認(rèn)定書，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第21條的規(guī)定，如果事實(shí)清楚，權(quán)利義務(wù)明確，最快15天之內(nèi)就可以出具工傷認(rèn)定結(jié)論。 -
傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書范本傷殘鑒定申請(qǐng)書如何寫？吉林省在線咨詢 2022-05-21申請(qǐng)人：性別：出生年月：年月日民族：住址：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。事實(shí)與理由： 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________申請(qǐng)人訴 xx等因交通肇事一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特 -
工傷認(rèn)定申請(qǐng)文件范本 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書陜西在線咨詢 2024-11-09申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話：×××××× 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××時(shí)間受傷為工傷。 事實(shí)及理由： 申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害
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無錫市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本該如何寫呢？江西在線咨詢 2022-07-29所示：編號(hào)： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表 申請(qǐng)人： 受傷害職工： 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
