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[案情]

王××，女，8歲，其母發(fā)現(xiàn)其腹部有腫物，遂于88年1月13日住××縣人民醫(yī)院。主訴：右腹部無疼痛性腫物兩年。體檢：右腹膨隆，壓之有囊性感，可觸及一15×9cm囊性腫物，腫物邊界不清，“表面表滑度及質(zhì)地很難辯認”。患兒向左傾斜時腫物可隨之向側(cè)移位。X光檢查：上消化道鋇餐、胸透均正常。B型超聲提示：

1、右側(cè)腎囊腫；

2、腹腔腫物。1月21日經(jīng)腎盂靜脈造影“3、5、7分鐘左腎盂開始充盈，右腎未顯影；10、16、25分鐘右腎區(qū)呈囊狀透明區(qū)，有少量造影劑；60分鐘右腎區(qū)有部分造影劑，周圍有密度減低區(qū)……”診為右側(cè)多囊腎。1月25日××縣人民醫(yī)院，術(shù)前小結(jié)載“根據(jù)患兒病史，體征體格檢查及術(shù)前討論診斷為‘右明多囊腎’的依據(jù)是充分的?！?8年1月29日9時30分行右腎及囊腫切除術(shù)。手術(shù)醫(yī)師蔣××是主治醫(yī)師，第一助手丁××是副主任醫(yī)師，周××是進修醫(yī)生。據(jù)手術(shù)記錄上記載：“……進入腹腔后，打開腎脂肪囊，顯露右腎囊腫，沿囊腫鈍性分離，見整人囊腫巨大，約20×20×15cm，充分游離后，將囊腫上級提出切口外，此時可見一約0.2cm粗細輸尿管自囊腫要連接。故首先切除囊腫。當(dāng)時請示丁××是否保留殘余腎組織。丁××囑，輸尿管已斷，此腎已無功能，就切除吧。遵囑繼續(xù)游離并提出殘留腎組織，于腎蒂處用腎蒂鉗雙重夾切斷……”術(shù)后無尿，1月30日又出現(xiàn)抽搐多次，體溫40℃。遂轉(zhuǎn)入天津市兒童醫(yī)院治療醫(yī)院治療。2月1日經(jīng)兩次B超均未尋到左腎，僅見結(jié)扎后之左輸尿管，并經(jīng)插輸尿管導(dǎo)管證實無誤，無法補救，依層補救，依層關(guān)腹。術(shù)后10小時出院至××縣人民醫(yī)院。于88年2月10時下午1時許王××死亡。切除組織經(jīng)××縣人民醫(yī)院病理組織檢查描述如下：“腎組織大8×4×3cm，灰白質(zhì)中等，切面灰淺黃，腎盂腎盞變小。在腎下極有一18×18×10cm囊性腫物，腎與囊性部有移行……”。

[鑒定經(jīng)過]

1988年3月11日，××市人民檢察院法醫(yī)對王××尸體進行剖驗摘錄如下：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，左腎窩空虛，腎臟缺如。左輸尿呈盲管樣游離于左腹膜后間隙內(nèi)，末端用白色絲線結(jié)扎，距末端0.5cm處有一橫行切口。左腎動脈亦呈盲管樣，末端用黑色絲線結(jié)扎?！中g(shù)摘除的腎臟檢驗為左右兩腎，右腎為多囊腎。左腎未見明顯異常，左、右腎臟皮質(zhì)相連連，即腎融合。

X片呈1623288年1月19日，腎靜脈造影。

[No3.5]左腎盞腎盂顯露，腎盂、盞形態(tài)正常；右腎不顯影。

[No1.9]左腎縱軸下級向內(nèi)，左腎位置稍下降，左腎盂轉(zhuǎn)向；輸尿管壓推向外側(cè)呈弧形；右腎可見二個直徑3cm的橢園形囊性陰影，蹭有少量造影劑；右輸尿管明顯向外移位，位于右髂翼前方，膀胱有部份造影劑充盈。

[N1]見造影劑進一步排泄。膀胱造影劑明顯充盈，左腎盂、盞造影劑減少；左輸尿管造影劑消失；右囊腫風(fēng)造影充滿，有大小不等三個；右輸尿管造影消失。

根據(jù)以上表現(xiàn)，左腎盂盞形態(tài)正常，但位置稍低于正常；輸尿管受排擠，有明顯彎曲；排泄通暢，腎功能正常。右腎顯影遲，未見正常腎盂、盞；有三個囊性陰影，內(nèi)有造影劑，形態(tài)頗似腎盂積水；右輸尿管明顯向外側(cè)移位，可見其下行于髂翼前面在[NO1]片上消失系造影劑進入膀胱之故。右腎囊內(nèi)有造影劑，說明囊與腎曲管和集合管連接。符合多囊腎的表現(xiàn)。

[結(jié)論]

1．死因：

結(jié)合臨床及尸檢，王××因馬蹄腎及右多囊腎被手術(shù)摘除，造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排匯，導(dǎo)致尿毒癥而死亡。

2．本醫(yī)療糾紛案的性質(zhì)

根據(jù)送檢材料的尸檢報告、X線照片、病理檢查、手術(shù)記錄等已證實王××生前患有先天性畸形棗馬蹄腎及右多囊腎。本案例在診斷與治療上是存在一定問題的，其中主要是術(shù)前的診斷與術(shù)中的操作發(fā)生失誤。

（1）本例作過術(shù)前討論，但是缺乏詳細的記錄。雖然確診了腹腔右側(cè)腫塊為多囊腎，但卻未對左腎的位置、軸位，雙側(cè)輸尿管移位在X線片上的各種表現(xiàn)進行仔細研究分析，從而失去了對先天性腎畸形多變的警惕，未能開擴思路，因而導(dǎo)致在手術(shù)時缺乏應(yīng)有的心理準備。當(dāng)將左腎拉到右側(cè)術(shù)區(qū)并切除時，手術(shù)者們自己還不知道。另外在確定手術(shù)適應(yīng)癥方面也存在過寬的現(xiàn)象，如果已以術(shù)前確診為多囊腎，而臨床上又沒有沁尿系感染或其他不適癥狀，這類病不是絕對必須手術(shù)的，或至少應(yīng)與家屬說明，更不能作為應(yīng)用腹部腫塊探查的適應(yīng)癥。

（2）手術(shù)的人員安排上，安排手術(shù)者主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師作第一助手一般是能夠勝任無畸形的腎切除手術(shù)的。但是在縣級醫(yī)院不可能都有經(jīng)驗豐富的沁尿外科醫(yī)生，因此他們在處理腎畸形的手術(shù)上是缺乏經(jīng)驗的，因為這類腎臟的位置、腎蒂、輸尿管在解剖上都不同于正常情況。

因此在手術(shù)前既沒有左右腎存在融合可能的思想準備，在手術(shù)中也缺乏對畸形腎的蒂和輸尿管處理的經(jīng)驗，這就是造成這次手術(shù)失誤的一個重要原因。盡管術(shù)前準備是充分的，麻醉的選擇是良好的，但是關(guān)鍵性的處理卻將融合腎全部切除，這必然造成患兒的死亡。

王××有馬蹄腎合并多囊腎，是十分罕見的病例，而醫(yī)生對此病的認識又不全面，同時解剖上的畸形增加了手術(shù)的難度，在縣級醫(yī)院的條件下，手術(shù)者具備腎畸形手術(shù)的經(jīng)驗有限。根據(jù)以上情況，該醫(yī)療事故應(yīng)屬一級技術(shù)事故。