交通事故工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)
工傷申請(qǐng)報(bào)告
申請(qǐng)人:xx-x,男,xx-xx年xx月xx日出生,x族,家住xx-xxx-xxx-xxx,身份證號(hào)碼:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,聯(lián)系電話(huà):xx-xxx-xxx-xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò):
xx-xx年xx月xx日晚下班,乘坐出租車(chē)回家,行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈信號(hào),出租車(chē)按照交通規(guī)則正常等待時(shí),被后方車(chē)輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院,診斷為XXXX(腦震蕩)。
交通事故工傷認(rèn)定申請(qǐng)需提供哪些材料?
一、用黑色水筆填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》和《工傷申報(bào)證據(jù)清單》;
二、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明(如:工資卡明細(xì)單、工資條、胸卡、考勤卡等復(fù)印件,原件需同時(shí)帶好);
三、受傷者身份證復(fù)印件;
四、首次門(mén)診病歷及拍片報(bào)告復(fù)印件或出院記錄復(fù)印件,死亡的還需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、死者戶(hù)籍所在地公安部門(mén)出具的戶(hù)籍注銷(xiāo)證明);
五、屬于因工外出期間,由于工作原因受到交通事故傷害的,需提交由用人單位開(kāi)具的派工單或出差通知書(shū)或其他能證明因工外出的原始證明材料;
六、屬于上下班途中受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的需提交:上下班的作息時(shí)間表;單位至家中正常路線(xiàn)圖;個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故的,需提供本人機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證復(fù)印件。屬于暫住本市人員,還應(yīng)提供租房協(xié)議或房東出具的租房證明、房東聯(lián)系電話(huà)及其身份證復(fù)印件。
七、需提交公安交警部門(mén)出具的《交通事故認(rèn)定書(shū)》,屬于單方交通事故的,也應(yīng)提交公安交警部門(mén)出具的交通事故證明。
八、屬于交通事故肇事方逃逸的,需提供公安交警部門(mén)出具的《交通事故逃逸證明》。
九、受傷職工的勞動(dòng)保障卡復(fù)印件,若為非本市戶(hù)籍人員還需提交暫住證原件和復(fù)印件,并在《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》備注一欄中注明勞動(dòng)保障卡號(hào)和暫住證編號(hào),未辦理勞動(dòng)保障卡的員工請(qǐng)先到本局結(jié)算中心大廳或企業(yè)所在地的勞動(dòng)保障所辦理勞動(dòng)保障卡后再申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
十、證人證言2份及證人身份證復(fù)印件各1份
備注:以上資料需同時(shí)提供原件(備查)和復(fù)印件一份(存檔)
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