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瑞士是歐洲中西部的一個內(nèi)陸國，發(fā)達的經(jīng)濟水平，使瑞士的醫(yī)療保健服務非常發(fā)達。瑞士醫(yī)藥衛(wèi)生體制以相對較低的投入，實現(xiàn)了國民健康的高質(zhì)量，其許多做法值得我們學習和借鑒。

瑞士公共衛(wèi)生系統(tǒng)的情況

先看看瑞士公共衛(wèi)生系統(tǒng)的情況。瑞士聯(lián)邦政府體制的特點決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成。瑞士公共衛(wèi)生系統(tǒng)主要分為兩個部分：一部分是聯(lián)邦政府和州政府的衛(wèi)生部門，另一部分是各類醫(yī)療機構(gòu)。

瑞士沒有聯(lián)邦衛(wèi)生部，在聯(lián)邦內(nèi)政部下設有聯(lián)邦公共衛(wèi)生局。聯(lián)邦公共衛(wèi)生局與健康促進基金會共同制定實施全國促進健康政策和預防戰(zhàn)略，其醫(yī)療生局主要負責諸如愛滋病、吸毒、酗酒等方面問題，健康促進基金會主要負責諸如青春期衛(wèi)生和癌癥防治等。瑞士各州衛(wèi)生局分別制定自己的公共衛(wèi)生服務政策，跨州衛(wèi)生事務聯(lián)合會作為州際間協(xié)調(diào)機構(gòu)，協(xié)調(diào)處理各州共有的有關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)的計劃和管理問題。

與我國不同，瑞士的醫(yī)院基本不承擔疫病的預防和控制職能，這一職能是由聯(lián)邦和州的公共衛(wèi)生局承擔的。當醫(yī)院發(fā)現(xiàn)某種疾病在較短的時間內(nèi)集中發(fā)生時，就立即通知聯(lián)邦公共衛(wèi)生局和州公共衛(wèi)生局，各級公共衛(wèi)生局通過新聞媒體及時向公眾發(fā)布疫病流行信息。

瑞士的醫(yī)療機構(gòu)管理體制

瑞士的醫(yī)療機構(gòu)管理體制也有自己的特色。瑞士的醫(yī)療機構(gòu)主要有醫(yī)院和私人診所兩種。在瑞士，初級保健職能是由私人診所承擔的，大多數(shù)機動的醫(yī)療服務由個體開業(yè)醫(yī)生提供。

在瑞士，設立醫(yī)院需要經(jīng)過政府嚴格的審批手續(xù)。如果某一地區(qū)醫(yī)療資源短缺，當?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或幾個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府聯(lián)合向州公共衛(wèi)生局提出申請，州衛(wèi)生局根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的情況做出決定。但開辦醫(yī)院所需的經(jīng)費須由提出申請的鄉(xiāng)鎮(zhèn)自籌一部分。個體醫(yī)生的私人診所若要設立病床，也需州公共衛(wèi)生局批準。

瑞士醫(yī)院的勞動關(guān)系是比較固定的，醫(yī)院根據(jù)州衛(wèi)生局核準的病床數(shù)量，按比例確定醫(yī)生和護士的數(shù)量，醫(yī)務人員實行合同制管理。公立醫(yī)院醫(yī)生的工資水平是政府參照相應級別公務人員的工資標準制定的。

瑞士醫(yī)院不對病人收費，而是將醫(yī)療服務發(fā)生的費用通知保險公司，由保險公司按照費用通知單付費50％，另外50％由州政府承擔。醫(yī)院日常運轉(zhuǎn)的全部費用都由州政府承擔，醫(yī)院要求購買大型設備時，需要由州政府負責審批，并提供經(jīng)費。

在瑞士，政府對公立醫(yī)院采取管辦分離的模式，政府對醫(yī)院的經(jīng)費劃撥都是通過醫(yī)院聯(lián)合會實現(xiàn)的。醫(yī)院聯(lián)合會對醫(yī)院的申請評估權(quán)衡后，再提交給政府。

瑞士醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務價格由政府制定。政府將每一種醫(yī)療行為分解為若干個“點”，醫(yī)院根據(jù)為病人提供服務的“點”數(shù)計算醫(yī)療服務的價格。具體收費標準每年由保險公司協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同制訂。

瑞士的藥品流通體制

瑞士還建立了相當規(guī)范的藥品流通體制。瑞士對設立藥房規(guī)定較為嚴格，要求每個藥房都要隨時有至少一名藥劑師值班，藥房要24小時出售藥品，每家藥房都要備齊聯(lián)邦藥品管理委員會批準的4萬多種藥品。瑞士沒有硬性規(guī)定醫(yī)院不得設立藥房，醫(yī)院藥房同社會上的藥房繳納同樣的稅收。但為了維護公平競爭，公立醫(yī)院不設藥房，否則，藥房行業(yè)協(xié)會組織就會以違反公平競爭為理由對公立醫(yī)院提起司法訴訟。

瑞士藥品價格的形成機制，也是一個多方參與的機制。在瑞士，處方藥由聯(lián)邦藥品管理委員會同制藥企業(yè)協(xié)商定價，對非處方藥政府只是規(guī)定一個指導價格。聯(lián)邦藥品管理委員會由一名聯(lián)邦政府官員牽頭組織，由藥學專家、保險公司代表等方面的人士組成。新的藥品研制出來后，制藥企業(yè)提出一個意向價。聯(lián)邦藥品管理委員會統(tǒng)籌考慮藥品成本、替代藥品價格、藥品療效、社會公眾的承受能力等因素，對新藥是否允許納入聯(lián)邦醫(yī)療保險藥品目錄及新藥的市場銷售價格做出裁定。

瑞士的醫(yī)療保險體制

瑞士醫(yī)療保險制度起始于十九世紀末、二十世紀初。早在1890年，瑞士已將醫(yī)療和事故保險寫入了憲法，從1912年起，瑞士政府就陸續(xù)頒發(fā)了有關(guān)醫(yī)療和事故保險方面的專項法規(guī)。醫(yī)療保險涵蓋了疾病、生育和事故發(fā)生時的醫(yī)療和生活費用，分基本險和附加險兩部分。基本險屬于必保險種，它負責支付病人的檢查、診治、護理、藥品等費用的主要部分。在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，如果還希望享受一些特殊照顧，比如單人病房、自費藥物、中醫(yī)按摩、針灸等等，就可以再買附加醫(yī)療保險。附加險覆蓋基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務內(nèi)容以及每日補貼，適用自愿參加原則。

根據(jù)瑞士醫(yī)療保險法規(guī)的規(guī)定，凡有科學依據(jù)證明有益于患者健康的藥品和服務都在醫(yī)療保險范圍之列。保險費用因州而異，可隨時調(diào)整。醫(yī)療保險的資金來源主要是個人繳費和政府補貼，根據(jù)自愿，雇主也可以全部或部分承擔雇員的醫(yī)療保險費用。

醫(yī)療費用的分擔辦法是：免賠金額以下，全部由個人負擔；免賠金額以上，患者要負擔醫(yī)療費用的10％，直至個人實際負擔600瑞郎（成人）或300瑞郎（非成人）；個人支付達到600瑞郎（成人）或300瑞郎（非成人）后，其余全部費用由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔。

目前，瑞士全境提供醫(yī)療保險服務的保險公司有90家左右，這些保險公司全部是私營的。為支持醫(yī)療保險公司的安全運轉(zhuǎn)，聯(lián)邦政府設立醫(yī)療保險基金，醫(yī)療保險基金每年按每名受保人1瑞士法郎的費率向各保險公司收取費用，該基金設立時政府投資5000萬瑞士法郎，經(jīng)多年滾動發(fā)展，目前已累積了巨大資金。當保險公司經(jīng)營不善破產(chǎn)時，該基金代替保險公司向醫(yī)院支付部分費用。

瑞士保險公司對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效監(jiān)督的具體措施是：每年分病種對醫(yī)生處方費用進行統(tǒng)計，低于平均費用20％的，保險公司評定為優(yōu)秀醫(yī)生，高于平均費用20％的就是劣等醫(yī)生，保險公司就要對他發(fā)出警示通知，提醒他費用超標。保險公司鼓勵醫(yī)生用效用相當?shù)珒r格相對較低的藥品，并將部分節(jié)余獎勵給醫(yī)生。

盡管中國和瑞士兩國間在政治制度和經(jīng)濟發(fā)展水平上存在著巨大差異，但經(jīng)過上百年的不斷改革和完善，瑞士已經(jīng)形成了適合市場經(jīng)濟體制的比較完善的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，其成熟的經(jīng)驗對仍處于轉(zhuǎn)型期的中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制來說，仍然具有重要的借鑒意義。

多種所有制醫(yī)療機構(gòu)共生、多層次醫(yī)療組織并存，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制健康運行的微觀基礎(chǔ)

多種所有制醫(yī)療機構(gòu)共生、多層次醫(yī)療組織并存是現(xiàn)代公共衛(wèi)生體系的重要特征。在瑞士這樣經(jīng)濟高度發(fā)達的國家，只有三分之一的醫(yī)生在公立醫(yī)院任職，高達56％的醫(yī)生靠開辦私人診所執(zhí)業(yè)。私人醫(yī)生貼近居民，居民有權(quán)利隨時更換醫(yī)生，由于醫(yī)生人數(shù)眾多，使醫(yī)生之間競爭激烈。在醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務價格由國家確定的情況下，醫(yī)生只能靠提高醫(yī)術(shù)水平降低患者費用吸引公眾，這樣，競爭機制并沒有因為行政力量對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的介入而窒息，而是在醫(yī)生間形成了良性競爭，醫(yī)療成本得到了控制，服務質(zhì)量有了保證。多種所有制醫(yī)療機構(gòu)和多層次的醫(yī)療組織，是健康有序的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的微觀市場主體和組織支撐。

強有力的行政監(jiān)管是醫(yī)藥衛(wèi)生體制有效運轉(zhuǎn)不可或缺的體制保障

醫(yī)療服務是一種特殊商品，關(guān)系到每個公民的身體健康和生命安全，其極強的專業(yè)性使患者和醫(yī)院、醫(yī)生之間存在著信息不對稱現(xiàn)象，患者同醫(yī)生（醫(yī)院）之間、患者同藥品生產(chǎn)商之間不是一種完全平等自愿的契約關(guān)系。市場機制不能對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行有效的配置，市場機制的價格發(fā)現(xiàn)功能被扭曲。如果不對市場失靈現(xiàn)象進行矯正，必然導致藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)獲取壟斷利潤，醫(yī)生欺詐患者牟取高額醫(yī)療費用的現(xiàn)象。因此，行政力量介入了醫(yī)療服務領(lǐng)域，成為醫(yī)療服務和醫(yī)藥產(chǎn)品市場的規(guī)則制定者和價格制定者。在瑞士，從醫(yī)院的設立、藥品價格的制定、醫(yī)療服務價格的制定，到醫(yī)院經(jīng)費的補償、醫(yī)療設備的采購、醫(yī)療保險公司的運作，政府部門全過程參與進來。強有力的行政監(jiān)管在瑞士醫(yī)藥衛(wèi)生體制中起到了決定性的作用。

行政權(quán)利的開放性和社會化是實現(xiàn)政府宏觀調(diào)控目標和社會公正的制度保證…

強有力的行政監(jiān)管沒有導致官僚主義的盛行和行政部門利益集團的產(chǎn)生，是以行政管理的開放和民主為前提的。瑞士的行政機構(gòu)不是通常意義上的封閉的、自我運行的管理當局，而是采取了社會化的組織形式，政府宏觀監(jiān)控與社會自我管理實現(xiàn)了有機的統(tǒng)一。政府更像是一個平臺，各種利益集團都在這一平臺上維護自己的利益。經(jīng)過反復的角逐，各個利益集團找到了利益均衡點，政府的作用只是認可這個均衡點并將之以法規(guī)的形式固定下來。處方藥品價格的制定過程，清晰地反映了瑞士行政管理當局的這種作用。瑞士藥品的上市和藥品價格都由聯(lián)邦藥品管理委員會負責。瑞士聯(lián)邦藥品管理委員會由一名聯(lián)邦政府官員牽頭組織，由藥學專家、保險公司代表等方面的人士組成，在決定新藥是否允許上市和決定藥品價格時，既考慮了藥品生產(chǎn)企業(yè)的利益，又保證了其它制藥企業(yè)、社會公眾和保險公司的利益不被侵犯，使政府決策真正做到了民主、科學、公正、透明。在瑞士，各種利益集團——保險公司協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、制藥企業(yè)、藥房行業(yè)協(xié)會、患者權(quán)利保護委員會等，和利益中立者——政府官員、專家學者等，都參與了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的構(gòu)建和運轉(zhuǎn)。行政權(quán)利的開放性和社會化，使行政權(quán)力的公共屬性不被異化，避免了公共權(quán)力行政化、行政權(quán)力部門化、部門權(quán)力法定化、法定權(quán)力個人化弊端的發(fā)生，實現(xiàn)了政府宏觀調(diào)控目標，維護了公共利益。

成熟的行業(yè)協(xié)會組織為醫(yī)藥衛(wèi)生體制有序運轉(zhuǎn)提供了必要的社會環(huán)境

在瑞士，發(fā)達的行業(yè)協(xié)會組織是瑞士醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要組織者和直接參與者。各行各業(yè)都組建了完善的行業(yè)協(xié)會組織，以維護行業(yè)內(nèi)成員的利益，規(guī)范行業(yè)內(nèi)的競爭秩序。如：醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)生的醫(yī)療服務進行管理，并負責對醫(yī)生進行技術(shù)培訓；病人保險金管理協(xié)會代表保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)會共同決定醫(yī)療服務的費用；患者權(quán)益保護委員會在發(fā)生醫(yī)患糾紛時維護患者的權(quán)益；醫(yī)院協(xié)會每年同政府談判，確定政府對公立醫(yī)院的經(jīng)費劃撥額度等。行業(yè)協(xié)會將不同的利益主體組織起來，充分發(fā)揮了社會整合和利益表達功能，對改善弱勢群體的競爭地位，維護社會公正，產(chǎn)生丁積極的作用。