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工傷認定決定書范本是如何做的

2022-03-25 03:08

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工傷認定決定書范本申請人:**職工姓名:**性別:**年齡:**身份證號碼:******用人單位:*****職業(yè)/工種/工作崗位:******事故時間:****年**月**日事故地點:診斷時間:****年**月**日受傷害部位/職業(yè)病名稱:受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,屬于工傷認定范圍,現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)****年**月**日注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。編號:******

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