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參保人員醫(yī)療費用報銷流程審核及審核范圍

2023-08-29 19:46

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參保人員醫(yī)療費用報銷流程審核及審核范圍:(1)經(jīng)市醫(yī)保中心批準備案轉往市外醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用; (2)、異地居住、工作的人員,在居住地、工作地定點醫(yī)療機構住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費用; (3)、因公出差、探親的人員,因突發(fā)性疾病,在當?shù)毓⑨t(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費; (4)、享受部分慢性病門診補助人員,在門診治療、用藥發(fā)生的醫(yī)療費用; (5)、經(jīng)市定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦同意在門診進行特殊檢查發(fā)生的費用; (6)、經(jīng)市醫(yī)保中心同意在門診進行特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費用; (7)、其他符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用。審核辦法:(1)參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用,可在醫(yī)療終結后10日內(nèi),攜帶本人醫(yī)保證歷、出院小結、費用明細清單、住院發(fā)票、醫(yī)囑單復印件(因公出差、探親人員應附單位證明;異地外駐人員應附異地外駐就醫(yī)申報表;轉院就醫(yī)人員應附轉院申請表)等審核材料到市醫(yī)保中心經(jīng)辦科室辦理費用審核登記手續(xù)。參保人員因病在門診進行特殊檢查所發(fā)生的費用,于次月憑醫(yī)保門診病歷、特檢單、醫(yī)保處方、醫(yī)保發(fā)票等到市醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。參保人員因病在門診進行特殊治療所發(fā)生的費用,每2個月憑醫(yī)保門診病歷、特治單、醫(yī)保處方、檢查單、醫(yī)保發(fā)票等到市醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。享受慢性病補助的參保人員,在門診治療、用藥發(fā)生的費用,于每年6月、12月憑門診病歷、醫(yī)保處方、醫(yī)保發(fā)票等到市醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。 (2)參保人員辦理費用審核登記手續(xù)時,經(jīng)辦科室當場清點審核材料是否齊全,并出具受理回執(zhí)。材料不齊時,一次性告知參保人員尚需補交的材料。參保人員應在10個工作日內(nèi)予以補齊。 (3)經(jīng)辦科室按照國家“三個目錄”有關規(guī)定,在當月完成所有受理材料的費用核審工作,并提供每份受理材料中不可報銷費用及按比例負擔費用的項目清單。對需要調(diào)查核實的醫(yī)療費用,審核時間適當延長,但自材料受理之日起,最長不超過60個工作日。費用結算:(1)審核登記的次月15日至20日為費用結算時間(遇節(jié)假日順延)。在此期間,參保人員可到市醫(yī)保中心經(jīng)辦科室進行費用結算。特殊情況由市醫(yī)保中心事先電話通知。 (2)結算時,經(jīng)辦科室提供醫(yī)療費用報銷構成清單,包括統(tǒng)籌報銷金額、自付費用金額、自付費用分類構成和自付費用明細單,保證參保人員明明白白結算。 (3)參保人員需持本人身份證原件,履行簽字結算手續(xù)。本人因故不能到市醫(yī)保中心報銷提現(xiàn)的,可委托他人代為辦理,被委托人應出示本人和委托人身份證原件,并提供復印件留存、備查。

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張麗麗律師

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