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醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書范本

2022-03-12 14:06

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醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書甲方:____________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方:______________________(患方)甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:一、患者基本情況:姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:_____身份證號(hào):_____住院號(hào):_____疾病診斷:_____治療結(jié)果:_____二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi):_____元; 2、誤工費(fèi):_____元; 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_____元; 4、陪護(hù)費(fèi):_____元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_____元; 6、殘疾用具費(fèi):_____元; 7、喪葬費(fèi):_____元; 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_____元; 9、交通費(fèi):_____元; 10、住宿費(fèi):_____元; 11、精神損害撫慰金:_____元; 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):_____元(不超過(guò)2人)合計(jì):_____元五、_償款給付時(shí)間:六、違約責(zé)任七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方:_____乙方:_____代理人:_____代理人:_____日期:_____日期:_____見(jiàn)證人:_____日期:_____注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減

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