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工傷職工享受醫(yī)療保險待遇但是醫(yī)療費用超出標(biāo)準(zhǔn)

2022-07-08 10:13

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工傷職工治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,參加了工傷保險的,從工傷保險基金支付;沒有參加工傷保險的,由所在單位支付。 醫(yī)療保險基金不支付工傷醫(yī)療費用,由醫(yī)療保險基金治療,通常是沒有參加工傷保險的情形,是虛構(gòu)非因工負(fù)傷的事實,把本來應(yīng)由用人單位支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險基金,是詐騙醫(yī)療保險基金的違法行為。

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孟金龍律師

北京市京師律師事務(wù)所

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險基金支付。醫(yī)療費賠償金額=診療金額+藥品金額+住院服務(wù)費金額。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

張神兵律師

廣東律參律師事務(wù)所

首先,參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可按處方到定點零售藥店外購藥品。 在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用,除符合急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,基本醫(yī)療保險基金不予支付。 其次,所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn); 才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。超出部分,基本醫(yī)療保險基金將按規(guī)定不予支付。 第三,對符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用,要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。 屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由統(tǒng)籌基金按比例支付,最高支付到封頂線為止。 個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用,封頂額以上費用則全部由個人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。 起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人帳戶解決或由個人自付,個人帳戶有結(jié)余的,也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。

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