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工傷認定申請書需要填寫哪些內(nèi)容

2023-08-05 18:19

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提出工傷認定申請應當提交下列材料:(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。(四)工傷認定申請表填表說明:1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據(jù):(一)職工死亡的,提交死亡證明;(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;(四)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構的搶救證明;(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

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張神兵律師

廣東律參律師事務所

有下列注意事項: 1、要用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。 2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。 3、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。 4、受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

張麗麗律師

北京市京師律師事務所

工傷認定申請表上的申請事項主要是寫明員工本人信息,所在單位以及從事工作內(nèi)容。并寫明事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、在受傷之后如何處理,需要真實填寫。

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