申請人：，女，出生于年月日，漢族， 身份證號：住址： 聯(lián)系方式： 被申請人： 單位負責人:地址： 聯(lián)系方式： 申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實和理由： xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。 第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐 cre的檢驗結(jié)果為 675h、尿素氮b n為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐 (cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(b n)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(b n/cre)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。 被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 此致 區(qū)衛(wèi)生局 申請人： xx年xx月xx日 申請人的受托人： 聯(lián)系方式：

要寫明： 1、申請人的姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。 2、被申請人的單位名稱，地址，聯(lián)系電話。 3、法定代表人的姓名，職務。