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醫(yī)保大病醫(yī)療保險(xiǎn)不可以報(bào)銷的范圍

2022-11-13 16:09

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依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

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大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍: 1、起付線8000元:不含基本醫(yī)保起付線以下個(gè)人自負(fù)費(fèi)用,應(yīng)含民政優(yōu)撫補(bǔ)助和貧困患者醫(yī)療救助額度,低保戶、特困優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保戶每次住院基本醫(yī)保報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分包含在大病報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。8000元起付線為年度免賠,一年只能扣除一次。 2、賠付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“分段比例,由低到高,累進(jìn)補(bǔ)償”的辦法:分段比例為50%、60%、70%,其中:8000元至30000元(含)賠付50%,30000元至50000元(含)賠付60%,50000元以上賠付70%。 3、不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的情況:在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外非公立醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用均不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非正常轉(zhuǎn)診就醫(yī)和省外公立醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)保按照相關(guān)政策報(bào)銷后的自負(fù)合規(guī)費(fèi)用按照60%的比例納入大病保險(xiǎn)自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。 4、大病保險(xiǎn)報(bào)銷的最高金額:大病保險(xiǎn)年度最高賠付金額為每人每年50萬(wàn)元。 5、無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害、交通意外自傷,參合居民在基本醫(yī)?;鹧a(bǔ)償后,合規(guī)自付費(fèi)用全額納入大病保險(xiǎn)保障范圍;植入機(jī)體大型材料費(fèi)在3萬(wàn)元范圍內(nèi)基本醫(yī)?;鹧a(bǔ)償后的費(fèi)用全額納入大病保險(xiǎn)保障范圍,超過(guò)3萬(wàn)元部分不予補(bǔ)償。參保的城鎮(zhèn)居民上述合規(guī)費(fèi)用按照現(xiàn)有相關(guān)政策納入大病保險(xiǎn)范圍。

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大病保險(xiǎn)的報(bào)銷流程:醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開(kāi)具之日起的六個(gè)月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用,并提供相應(yīng)的材料;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后,按照本市居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算及報(bào)銷款支付。

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