一、醫(yī)患糾紛賠償怎么寫調(diào)解申請(qǐng)書 醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書 患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)： 申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由： 特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人： 申請(qǐng)日期：年月日 二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)》使用說明 1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)》。 2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。 3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意： (1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。 (2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。 (3)患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。 (4)患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。 4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。 5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。 6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。 7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。 8、填寫申請(qǐng)日期。