我國工傷認定申請表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下： 1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改； 2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認真填寫； 3、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章； 4、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度； 5、職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果； 6、所填寫的資料必須真實有效。 工傷認定申請表（填寫樣本） 申請人：ｘｘｘ，性別ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍貫，?。校郑矸葑C號碼：ｘｘｘ，是ｘｘ公司職工。聯(lián)系電話ｘｘｘｘｘ。 被申請人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ職務(wù) 聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘ 請求事項： 請求依法認定申請人在ｘｘｘ（時間）受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是ｘｘｘ公司職工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被進入該公司，在ｘｘ崗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班時間，發(fā)生ｘｘ工作事故，致使申請人ｘｘ部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在ｘｘ市ｘｘ醫(yī)院治療，診斷為ｘｘ，現(xiàn)已住院治療ｘｘ個月，花費醫(yī)藥費ｘｘ元。 根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 申請人（簽字）：ｘｘ ｘｘ縣（市）勞動和社會保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫。申請人是用人單位或者工會組織的，并在名稱上加蓋公章。登記號由接受工傷認定的勞動和社會保障行政部門填寫。傷害情況一欄應(yīng)寫明事故經(jīng)過、地點、當(dāng)事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結(jié)果欄填寫首診醫(yī)療機構(gòu)的診斷結(jié)論?！吨腥A人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。