申請(qǐng)人：姓名：———，性別：——，出生年月：————，民族：——，工作單位：————，職業(yè)：——，住址：————，聯(lián)系電話：————。被申請(qǐng)人：——————單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址：————，聯(lián)系電話：————。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：————。姓名，職務(wù)：————。申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由：————年——月——日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因——————————(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)此致————縣(區(qū))衛(wèi)生局申請(qǐng)人：————————年——月——日附：證據(jù)材料————————。

《司法鑒定程序通則》第十七條，司法鑒定機(jī)構(gòu)決定受理鑒定委托的，應(yīng)當(dāng)與委托人在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂司法鑒定協(xié)議書(shū)。司法鑒定協(xié)議書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(一)委托人和司法鑒定機(jī)構(gòu)的基本情況；(二)委托鑒定的事項(xiàng)及用途；(三)委托鑒定的要求；(四)委托鑒定事項(xiàng)涉及的案件的簡(jiǎn)要情況；(五)委托人提供的鑒定材料的目錄和數(shù)量；(六)鑒定過(guò)程中雙方的權(quán)利、義務(wù)；(七)鑒定費(fèi)用及收取方式；(八)其他需要載明的事項(xiàng)。四、寫(xiě)明落款：包括申請(qǐng)人姓名、時(shí)間、法院名稱。