工傷死亡勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本 申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。 被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。 請(qǐng)求事項(xiàng)： 一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。 二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。 ………………(其他申訴要求) N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。 工傷死亡勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本 事實(shí)和理由： 申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù) 一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。 此致 ××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申訴人：___________(簽名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物證__________份 3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本 申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址，身份證號(hào)碼，電話號(hào)碼。 被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址，電話號(hào)碼。 請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)XX元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)XX元,護(hù)理費(fèi)XX元請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付停工留薪期間工資XX元請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金XX元;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金XX元;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金XX元; 事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù))申請(qǐng)人自年月日起在被申請(qǐng)人XX公司處工作，并簽訂勞動(dòng)合同。年月日在工作過(guò)程中發(fā)生``````工傷事故(簡(jiǎn)要介紹),自X月X日至X月X日在醫(yī)院住院治療X天,共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx元。經(jīng)XX人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。經(jīng)XX勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為X級(jí)傷殘,停工留薪期間為X月,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請(qǐng)。 此致 XXXX仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)XXXX年XX月XX日 附： 1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份 2、《證據(jù)清單》一份