哪條法律要求書寫門診病歷
來源：法律編輯整理
時間： 2021-09-14 17:12:57
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一、哪條法律要求書寫門診病歷
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》是為了進一步明確醫(yī)患雙方合法權益，將醫(yī)療糾紛預防和處理工作全面納入法治化軌道，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全而頒布實施的一部醫(yī)療衛(wèi)生新法規(guī)。該法規(guī)經2018年6月20日國務院第13次常務會議通過，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法規(guī)的有關規(guī)定給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范病歷書寫和病歷管理提出新課題。《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。
二、何為病歷資料？病歷的規(guī)范書寫有哪些要求？
病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，是確定診斷及制定治療和預防措施的客觀依據，目前又是民事訴訟的依據，醫(yī)療損害鑒定的原始證據。
為了加強醫(yī)療機構病歷監(jiān)管，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，2010年國家衛(wèi)生部修訂發(fā)布了《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷書寫的基本規(guī)范作了詳盡的規(guī)定，要求醫(yī)護人員必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》，客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的填寫病歷。
三、未規(guī)范書寫病歷會受到怎樣的處罰？
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》這部新法規(guī)對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔的法律責任作出了明確規(guī)定，其第四十七條第（四）項規(guī)定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。？
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條
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病歷住院病歷，是由醫(yī)院保存的，憑本人身份證，就可申請復印，僅收紙張的復印費。若需補寫門診的就診記錄，可帶上有關的檢查報告，處方，繳費單據等等，提供給您的就診醫(yī)師，遇上好醫(yī)生也許能給您補寫。一、工傷住院報銷需要什么材料1、工傷職工身份證復印件;2、市勞動和社會保障局工傷認定決定書;3、《市、城鎮(zhèn)職工工傷醫(yī)療終結鑒定表》;4、費用票據原件;5、住院治療的提供住院病歷復印件、內置固定物原始發(fā)票復印件、非工傷性疾病的用藥和檢查同意書、床位費或內置固定物超標準同意書、住院費用明細，加蓋相關科室印章;6、門診治療的提供診斷證明、門診病歷、復式處方(門診的復式處方與醫(yī)療保險處方一致，加蓋“工傷保險”條型章)，檢查單等。二、工傷補償需要什么資料工傷賠償需提供下列材料的原件：(1)受傷者身份證；(2)門診病歷本；(3)醫(yī)院住院病歷，包括住院病歷首頁，入院記錄，體格檢查表，專科檢查表，輔助檢查表，手術記錄單，出院2023-02-22150人看過 -
法律綜合知識一、外科門診病歷范文怎么寫1．在撰寫外科門診病歷時，應當遵循清晰、準確、詳盡的原則。2．病歷應詳細記錄患者的就診時間、主訴、現病史、既往史、個人史、過敏史、家族史以及體格檢查等信息。3．還需要注意病歷的書寫規(guī)范和格式，如使用統(tǒng)一的病歷紙張、字跡清晰、用詞準確等。二、病歷基本信息匯總在病歷開頭部分，應匯總患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、婚況、職業(yè)、單位、郵政編碼、常住地址等。這些信息有助于醫(yī)生了解患者的基本情況，為后續(xù)的診斷和治療提供參考。三、病歷書寫規(guī)范探究在病歷書寫過程中，應遵循一定的規(guī)范。例如，《病歷書寫基本規(guī)范》第十三條規(guī)定，門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。此外，病歷書寫還應注意以下幾點：1．病史采集時間、病史陳述者及可靠程度應記錄在案，以便醫(yī)生了解信息的來源和可靠性。2．在記錄現病史時，應詳細描述患者的癥狀、體征、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，以便醫(yī)生2024-07-10450人看過 -
法律綜合知識門診病歷不需要蓋章。根據醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十七條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。2024-04-14109人看過 -
相關規(guī)定要求如下：1、病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術鑒定中是醫(yī)患雙方爭論的焦點，判定其真實性對于判定責任至關重要。這里提到的涂改，是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責任，謀取不正當利益。這種涂改應同病歷書寫過程中因筆誤或其他正當理由而造成的修改嚴格區(qū)分開來?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定上級醫(yī)師可以審查修改下級醫(yī)師記錄的病歷，正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級醫(yī)師審查需對病歷作出修改時，應保證原記錄清楚、可辨認，修改時使用不同顏色(一般為紅色)墨水書寫，注明修改時間并簽名。如遺漏重要內容需要補記時，醫(yī)師應在發(fā)現后及時補記，位置與上次相關病程記錄緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫(yī)師同時簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，醫(yī)師不得再對病歷進行修改。為了減少醫(yī)療事故爭議中對病歷涂改部分的質疑和爭論，醫(yī)療機構應加強對醫(yī)師書寫病歷的基本功訓練，提高病2023-02-20356人看過
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病歷報工傷要門診病歷本。提出工傷認定申請應當提交下列材料：醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書；與用人單位存在勞動關系的證明材料；工傷認定申請表。提供材料不完整的，申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。病歷本寫錯身份證號能申報工傷嗎第一，工傷職工能否享受工傷待遇，這個是毋庸置疑的，能，這個和是否使用假身份證無關。第二，這個問題最關鍵，就是說，誰來享受工傷待遇，換句話說，因為該人使用了假身份證，他無法從法律上證明工傷參保員工就是他，他就享受不到基金支付的保險待遇。但是根據一般的業(yè)務經辦模式，要看你工傷認定書是向誰下下達的，你面向的是那個假身份證（從法律上說不存在的人），那你必須向工傷部門證明受工傷的是真實的你，其實，很多地方的工傷保險機構不審核身份證的真實性，只是要求工傷認定書上的身份證號和參保登記者的身份證號相同，那自然而然能享受工傷待遇。也就是說用假的身份證申請工傷認定和申2023-08-06214人看過 -
病歷近兩年各醫(yī)療機構住院病歷管理日趨科學、規(guī)范，但門診病歷管理卻存在較多的問題，主要表現在：病歷內容缺漏，書寫不規(guī)范，字跡潦草，難以辨認，有的醫(yī)院甚至出現上一次門診醫(yī)生寫的病歷，下一次門診時換一個醫(yī)生看不懂的笑話。省消委會特別提醒，患者就醫(yī)時要主動索要門診病歷，有權要求醫(yī)生規(guī)范、真實、清晰書寫病歷內容并署名，就診后認真核對病歷記載的準確性和完整性，如有疑問及時向醫(yī)生提出；患者要保管好門診病歷，門診病歷既是連續(xù)診療的重要參考資料，也是確定醫(yī)患雙方責任，處理醫(yī)療事故，解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據。2023-04-2696人看過 -
病歷醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。這是《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員書寫和保管病歷所作的具體規(guī)定。那么，國務院衛(wèi)生行政部門對病歷的書寫和保管又是如何要求的呢？病歷是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉歸的分析、醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經醫(yī)務人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案。在現代醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構和患者都有舉證的義務，由醫(yī)療機構保管的病歷資料是醫(yī)療事故技術鑒定中記錄醫(yī)療行2023-04-26298人看過 -
病歷1、出示證據。質證開始于一方當事人向法庭和對方當事人出示證據。出示方式包括宣讀、展示、播放等。2、辨認證據。一方當事人出示證據后，由另一方進行辨認。辨認的意義在于了解另一方當事人對所出示證據的態(tài)度，以便決定是否需要進行質證。辨認的結果分為認可和不予認兩種。如承認對方出示的書證的內容是真實的，對已經為對方當事人認可的證據，人民法院可以直接確認其證明力，無須作進一步質證。3、對證據質詢和辯駁。一方出示的證據為另一方否認后，否認一方當事人就要向法庭說明否認的理由。質證方陳述完否認的理由后，出示方還可以針對否認的理由進行反駁。然后再由質證方對反駁的理由進行辯駁，直至法庭認為該證據已審查核實清楚。在質證過程中，質證方經法庭許可后還可以向出示方提出各種問題，除非所提問題與質證目的無關。審判人員在必要時，也可以向當事人發(fā)問。質證一般采取一證一質，逐個進行的方法。一、質證內容與方式規(guī)則1、當事人應當圍繞證2023-02-18363人看過
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具體問題具體分析，無門診病歷并不一定算是醫(yī)療過錯，病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據，但如果醫(yī)療機構故意隱藏、篡改病歷資料的，可以推定醫(yī)療機構有過錯。一、醫(yī)療機構違法是否過錯醫(yī)療機構違反法律規(guī)定，導致患者在診療活動中受到損害的，可以推定醫(yī)療機構有過錯。根據法律規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。二、醫(yī)療事故取證的規(guī)定是什么？1、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者首先要有收集證據的意識，應向醫(yī)院要求將病歷資料立即封存，最好能對封存過程進行公證或請律師作見證。醫(yī)療機構沒有任何理由拒絕或拖延患者合法要求。2、如因搶救急危患者醫(yī)務人員需補記病歷的，補記期間患者方有權要求在場監(jiān)督。3、在復印、封存和啟封病歷資料及其他證據時，醫(yī)院、患者雙方都應共同2023-06-23364人看過 -
病歷1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。2、初診病人病歷中應含五有一簽名（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：（1）病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。（2）體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。（3）初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用待查、待診等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。3、復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現應重復檢查，并注意新發(fā)現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應2023-03-13464人看過 -
醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。一、患者有損害推定醫(yī)療機構有過錯的法定情形不包括哪些患者有損害推定醫(yī)療機構有過錯的法定情形不包括以下：1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；2、醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；3、限于當時的醫(yī)療水平難以診療。醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?；?/div>2023-04-02293人看過
病歷病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。?（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。?（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。?（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師2023-04-2674人看過-
在醫(yī)院住院時,可以免費復印病歷,只需提供身份證。復印費用僅包括紙張成本。若需補寫門診的就診記錄,可帶上有關的檢查報告、處方、繳費單據等等,提供給醫(yī)生,醫(yī)生也許會幫忙補寫。在醫(yī)院住院時，您可以向醫(yī)院申請復印病歷。只需提供您的身份證，就可以免費復印。復印費用僅包括紙張成本。若需補寫門診的就診記錄，可帶上有關的檢查報告，處方，繳費單據等等，提供給您的就診醫(yī)師，遇上好醫(yī)生也許能給您補寫。 醫(yī)院復印病歷需要哪些材料？根據《中華人民共和國醫(yī)療法》第四十六條的規(guī)定，醫(yī)療機構應當為患者保守醫(yī)療秘密，并尊重患者的知情權。未經患者同意，醫(yī)療機構不得泄露患者的醫(yī)療信息。因此，醫(yī)院復印病歷需要提供患者同意書作為證據，以確保復印病歷的合法性。同時，根據《中華人民共和國保守國家秘密法實施條例》的規(guī)定，醫(yī)療單位應當建立保守醫(yī)療秘密的制度，并制定醫(yī)療保密守則，加強對醫(yī)療保密工作的管理。綜上所述，醫(yī)院復印病歷需要提供患者同2023-08-28144人看過 -
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