怎么寫職業(yè)病鑒定申請書
來源：法律編輯整理
時間： 2023-06-18 08:22:36
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職業(yè)病是勞動者在工作中，長期接觸一些有毒有害物質而引起的疾病，我國規(guī)定職工要是患職業(yè)病的話是有相應的補償?shù)?，但是需要先進行職業(yè)病鑒定。這需要職工自己來申請，那么職工該怎么寫職業(yè)病鑒定申請書呢？以下是具體介紹。
職業(yè)病鑒定申請書
用人單位：_____________________聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：____________
勞動者
姓名
性別
出生
年月
身份
證號碼
照片
勞動者
住址
電話
郵編
用人單位
名稱
聯(lián)系人
地址
及經(jīng)濟類型
電話
機構
代碼
郵編
職業(yè)病
危害因素接觸情況
職業(yè)病
危害因
素名稱
接觸
年限
臨床表現(xiàn)和就診情況
申請
診斷
職業(yè)病
種類
□塵肺□職業(yè)性皮膚病
□職業(yè)性放射性疾病□職業(yè)性眼病
□職業(yè)中毒□職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致職業(yè)病□職業(yè)性腫瘤
□生物因素所致職業(yè)病□其他職業(yè)病
備注
聲明
1.如實提供職業(yè)病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。
2.本次申請職業(yè)病診斷之前，未曾到其他職業(yè)病診斷機構申請職業(yè)病診斷。
申請人簽字(蓋章)：
申請日期：年月日
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#職業(yè)病
詞條
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