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一、事故簡介

2000年1月30日，由鐵道部某工程局施工的廣東省深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò)干線工程H標(biāo)段在隧洞出口某工段發(fā)生塌方事故。1月31日凌晨3時40分該單位在對塌方段進行搶險處理過程中，再次發(fā)生塌方，當(dāng)場掩埋搶險人員7人，其中造成5人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失約39萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

廣東省深圳市某供水網(wǎng)絡(luò)干線工程是深圳市重點工程，建設(shè)單位是深圳市東部某供水網(wǎng)絡(luò)工程建設(shè)指揮部，施工單位是鐵道部某工程局，質(zhì)檢單位為市某工程質(zhì)量監(jiān)督站，設(shè)計單位市水利規(guī)劃院和鐵道部隧道局設(shè)計院，監(jiān)理單位為某監(jiān)理公司。該工程由鐵道部某工程局項目部私自分包給平潭縣某建筑公司施工。2000年1月4日，鐵道部某工程局項目經(jīng)理豐××因事暫離崗位，臨時安排助理工程師聶××負責(zé)全面工作，專職安全員謝××也于1月份探親，現(xiàn)場無專職安全員。

2000年1月30日，分包隊伍平潭縣某建筑公司安排十余人在出口該工段二襯拱部安裝綁扎鋼筋，掘進班有五人在清理該工段下導(dǎo)隧道土方，并開始安裝格柵拱架，15時許，施工人員發(fā)現(xiàn)該段右側(cè)邊墻起拱線位置處出現(xiàn)裂縫，并有掉渣掉砼現(xiàn)象，施工隊即帶人加固支撐，因不起作用便組織施工人員撤離了施工現(xiàn)場，并報告了項目部與監(jiān)理部。項目部和監(jiān)理部相關(guān)人員在現(xiàn)場研究制定了口頭塌方搶險處理方案：先噴注砼對塌方暴露圍巖及時進行封閉，然后做方木排架，對塌落拱進行支撐加固措施，再打入φ28鋼筋錨桿，長度2.5～4m，布設(shè)φ28間距為40mm的鋼筋拱架及布設(shè)φ6間距為150mm鋼筋網(wǎng)片。

1月31日0時00分至3時30分，掘進班5人、電焊班2人、襯砌班4人繼續(xù)進行搶險。凌晨3時30分左右，在掘進班即將布設(shè)完成鋼筋網(wǎng)片，準(zhǔn)備噴射砼時，原塌方處圍巖再次發(fā)生整體塌落，土量約20m3，將正在施工作業(yè)的7名作業(yè)人員埋人塌體中，項目部于凌晨5時左右挖出全部被埋人員，并送醫(yī)院搶救，其中5人搶救無效死亡，2人輕傷。

三、事故原因分析

1．技術(shù)方面

未嚴(yán)格按照設(shè)計與圖紙施工，造成初支體系未達到設(shè)計要求的承載能力。按設(shè)計要求，超前注漿小導(dǎo)管(φ32)17根，間距為40cm，初支噴砼厚度15cm，而根據(jù)現(xiàn)場實測塌方部位左側(cè)拱頂部位超前小導(dǎo)管4根，沒有噴漿，右側(cè)無超前小導(dǎo)管；初支噴砼局部砼厚度1Ocm，拱頂局部僅為4～5cm。

塌方處隧道穿過圍巖為水工V類強風(fēng)化軟巖，現(xiàn)場土質(zhì)為粘土，無水時，有一定自穩(wěn)能力，但遇水浸泡后，圍巖本身的自穩(wěn)能力受到破壞。此處圍巖曾經(jīng)雨水浸泡，未引起足夠重視。

由于未嚴(yán)格按照設(shè)計與圖紙施工，造成初支體系未達到設(shè)計要求的承載能力；未按要求進行有效量測與監(jiān)控，未采取有效處理措施，使圍巖持續(xù)變形，從而喪失自穩(wěn)；是此次事故中第一次坍塌的技術(shù)原因。

圍巖第一次塌方后已喪失自穩(wěn)能力，現(xiàn)場未認真研究塌方處理措施，搶險措施錯誤。因錨桿長度不夠，未進入原狀土，打錨桿在松散土體中起不到錨固作用，相反，打錨桿時鉆機會造成土體擾動，加速坍方的形成。盲目搶險，無可靠安全保障措施與逃生措施是第二次坍塌及導(dǎo)致多人死亡事故的原因。

2．管理方面

施工單位項目部管理、技術(shù)力量薄弱，項目管理混亂，安全體制不健全，安全管理不到位，未按投標(biāo)文件的承諾配備管理與技術(shù)人員，現(xiàn)場主要工程技術(shù)人員無隧道施工經(jīng)驗，項目經(jīng)理無資質(zhì)證，專職安全員回家探親后，現(xiàn)場無專職安全人員管理。

在施工生產(chǎn)過程中未嚴(yán)格按施工組織設(shè)計施工，搶險作業(yè)未按程序編制書面搶險方案和進行審批。沒有認真實施事故防范措施，對圍巖被水浸泡和以前的塌方認識不足，險情發(fā)生后盲目套用以前的搶險方案。因此，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理失控是此次事故的重要原因。

監(jiān)理、質(zhì)量監(jiān)督工作不到位，對施工質(zhì)量不符合設(shè)計要求的部位未嚴(yán)格要求整改，未按規(guī)定進行隱蔽工程驗收，總監(jiān)、監(jiān)理無證上崗。質(zhì)量監(jiān)督單位對工程質(zhì)量監(jiān)督不嚴(yán)也是此次事故的重要原因。

建設(shè)單位指揮部，未對監(jiān)理單位、施工單位實施有效的監(jiān)督管理是此次事故的重要管理原因。四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

綜上所述：這是一宗由于不按設(shè)計圖紙施工，違法分包，違反施工程序，施工管理混亂，安全與技術(shù)體制不健全，安全與技術(shù)管理不到位而造成的三級重大責(zé)任事故。施工單位未經(jīng)甲方許可，私自將工程主體分包出去，屬違法分包工程；同時對分包隊伍管理不到位，造成施工中偷工減料，未按設(shè)計施工，“以包代管、包而不管”。主要責(zé)任主體為施工單位、監(jiān)理單位，主要責(zé)任人為項目經(jīng)理和監(jiān)理總監(jiān)。

五、事故的預(yù)防對策

施工單位須建立健全安全與質(zhì)量保證體系，調(diào)整項目部領(lǐng)導(dǎo)班子，配備合格的安全與技術(shù)管理人員。應(yīng)建立健全安全監(jiān)督機制，層層抓落實，安全責(zé)任落實到人，保障安全工作順利進行。

參與工程建設(shè)的各方應(yīng)加強安全教育與技能教育，制定完善、針對性強的施工組織設(shè)計與搶險方案，禁止盲目施工、盲目搶險，確保作業(yè)人員的安全。嚴(yán)格按設(shè)計和規(guī)范施工，嚴(yán)格隱蔽驗收程序。

監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格按業(yè)主委托，配備合格的監(jiān)理人員，實施對工程質(zhì)量、安全、工期、投資全方位和全過程的監(jiān)理。建設(shè)單位應(yīng)嚴(yán)格按基本建設(shè)程序，對工程進行監(jiān)督檢查。工程質(zhì)量監(jiān)督單位，應(yīng)加強對工程質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

六、專家點評

建設(shè)工程施工單位，必須嚴(yán)格依法施工生產(chǎn)，違法轉(zhuǎn)(分)包工程，勢必造成生產(chǎn)管理和安全管理出現(xiàn)嚴(yán)重漏洞，并且由于在管理中存在嚴(yán)重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生產(chǎn)管理上的事故隱患。

在參與建設(shè)工程的各個方面，特別是建設(shè)工程監(jiān)理單位是否盡職盡責(zé)，都直接影響到工程質(zhì)量和生產(chǎn)安全，直接關(guān)系到人民群眾的生命安全。在建設(shè)工程施工過程中，任何不負責(zé)任或者玩忽職守的行為，都會給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成損失。

施工組織設(shè)計或者施工方案，是指導(dǎo)施工生產(chǎn)的基本技術(shù)要領(lǐng)，是施工生產(chǎn)的技術(shù)依據(jù)。建設(shè)工程必須嚴(yán)格按設(shè)計和規(guī)范施工，嚴(yán)格隱蔽驗收程序，嚴(yán)禁偷工減料，出現(xiàn)險情，應(yīng)立即停止施工，疏散人員。搶險方案的編制應(yīng)符合施工組織設(shè)計的編制程序，具備安全保障與逃生措施。建設(shè)各方都應(yīng)建立健全質(zhì)量安全保證體系，并確保體系的正常運作。

在本案例中，首先是超前注漿小導(dǎo)管的數(shù)量不足，按設(shè)計要求為17根，而實際只有4根，同時沒有注漿，鋼筋網(wǎng)表面噴砼厚度最薄處為4cm，遠遠小于設(shè)計要求15cm的厚度，這是導(dǎo)致坍塌的最重要的原因。

監(jiān)測不力是另一個重要原因，現(xiàn)場施工方和監(jiān)理方都無巖土工程專業(yè)技術(shù)人員，對水工V類強風(fēng)化軟巖遇水浸泡自穩(wěn)能力急劇下降這一現(xiàn)象缺乏認識?？偨Y(jié)以往施工經(jīng)驗，隧道工程掘進作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照“管超前、嚴(yán)注漿，短進尺、強支護、勤監(jiān)測、早封閉”十八字方針從事施工。