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1、甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（患方）

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

2、患者基本情況：

姓名、年齡、性別、籍貫、住址、身份證號、住院號、疾病診斷以及治療結(jié)果

3、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級

4、醫(yī)療事故原因

5、賠償數(shù)額

（1）醫(yī)療費(fèi)：元；

（2）誤工費(fèi)：元；

（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；

（4）陪護(hù)費(fèi)：元；

（5）殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

（6）殘疾用具費(fèi)：元；

（7）喪葬費(fèi)：元；

（8）被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

（9）交通費(fèi)：元；

（10）住宿費(fèi)：元；

（11）精神損害撫慰金：元；

（12）患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

6、償款給付時(shí)間

7、違約責(zé)任

8、其他

9、出院處理：

10、如為死亡患者，尸體處理

11、其他

12、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方；甲方代理人；乙方；乙方代理人；日期；見證人

醫(yī)療事故協(xié)議書怎么寫

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

（一）患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

（二）甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

（三）醫(yī)療事故原因：

（四）賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元；

2、誤工費(fèi)：元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；

4、陪護(hù)費(fèi)：元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

6、殘疾用具費(fèi)：元；

7、喪葬費(fèi)：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

9、交通費(fèi)：元；

10、住宿費(fèi)：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元（不超過2人）

合計(jì)：元

（五）賠償款給付時(shí)間：

（六）違約責(zé)任：

（七）其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理：

3、其他事項(xiàng)：

（八）上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：年月日日期：年月日

見證人：

日期：年月日。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十七條雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。

第四十八條已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人請求，可以進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。調(diào)解時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循當(dāng)事人雙方自愿原則，并應(yīng)當(dāng)依據(jù)本條例的規(guī)定計(jì)算賠償數(shù)額