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長沙市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理試行辦法

第一條為保障基本醫(yī)療保險基金的安全，維護基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法、《社會保險基金行政監(jiān)督辦法等法律法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保單位、參保人員，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店及其工作人員。

第三條市、區(qū)縣（市）人力資源社會保障行政部門按照各自分工負責所轄區(qū)域的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作；

衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、安全、服務和評價管理等工作，依法查處違反醫(yī)療機構管理、處方管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)的行為和責任人；

物價部門負責定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的藥品、診療項目、醫(yī)用材料價格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查工作，依法查處違反物價規(guī)定的行為；

食品藥品監(jiān)督部門負責監(jiān)督定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質量，受理有關藥品、醫(yī)療器械的舉報和投訴，依法查處違反藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律法規(guī)的行為和責任人；

監(jiān)察部門視情節(jié)對全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和市屬參保單位、醫(yī)療機構及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況進行紀律監(jiān)督，配合公安部門查處涉嫌騙取、套取醫(yī)療保險基金的案件；

審計部門依法對醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督；

財政部門負責醫(yī)療保險基金運行的監(jiān)督管理，審核醫(yī)療保險基金預決算，嚴格執(zhí)行預算；

公安部門負責依法查處醫(yī)療保險基金詐騙案件。

第四條市、區(qū)縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照各自分工具體負責本轄區(qū)內基本醫(yī)療保險的日常管理服務工作。

第五條人力資源社會保障行政部門應當按照國家、省和本市有關規(guī)定，遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構法人代表、機構性質、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)等發(fā)生變更，應當根據(jù)本市有關規(guī)定，向人力資源社會保障行政部門重新申辦基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)。

人力資源社會保障行政部門對取得定點資格的醫(yī)療機構實行定點醫(yī)療機構分級管理，每年對定點醫(yī)療機構落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務協(xié)議履行情況進行等級評價，評價結果納入定點醫(yī)療機構等級評定內容，定期向社會公布定點醫(yī)療機構分級管理的有關信息。

第六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店應當按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，建立醫(yī)療費用結算關系。定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店應當履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)議約定的條款。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年對定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店履行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況進行考核，對考核不合格的，解除與其簽訂的醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第七條人力資源社會保障行政部門設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督途徑。對查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報人，按有關規(guī)定給予現(xiàn)金獎勵，并為舉報人保密。

第八條成立專家和社會各界代表等組成的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構履行職責情況，以及定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療服務質量進行考核，考核結果向社會公布。

第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照本市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的有關規(guī)定履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，公開經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費用，全面履行經(jīng)辦職責。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）未履行醫(yī)療保險法定職責；

（二）違反醫(yī)療保險服務協(xié)議；

（三）違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為。

第十條用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。參保單位不得故意瞞報、虛報繳費工資基數(shù)和參保人數(shù)。

第十一條參保人員可自由選擇定點醫(yī)療機構就診并按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。參保人員到定點醫(yī)療機構（含特殊病種門診定點藥店）就醫(yī)、購藥時，應當出示本人的基本醫(yī)療保險證件。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的《基本醫(yī)療保險手冊借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《基本醫(yī)療保險手冊就診，騙取基本醫(yī)療保險待遇；

（三）通過偽造、涂改、毀損病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險制度規(guī)定不符的醫(yī)療待遇；

（四）變賣基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務項目，套取基本醫(yī)療保險金；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險金的行為。

第十二條定點醫(yī)療機構（含特殊病種門診定點藥店）按照醫(yī)療服務協(xié)議為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任。定點醫(yī)療機構在接診時，應當校驗參保人員的基本醫(yī)療保險證件，根據(jù)病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況如實記載于病歷。

定點醫(yī)療機構（含特殊病種門診定點藥店）應當建立符合基本醫(yī)療保險制度運行要求的信息管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)連接，及時、準確、完整地上傳相關信息。

定點醫(yī)療機構（含特殊病種門診定點藥店）及其工作人員不得有下列行為：

（一）將非參保人員的醫(yī)療等費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍；

（二）不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻猓褂梅轻t(yī)療保險支付的藥品、檢查和治療項目；

（三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查；

（四）分解收費、重復收費、超標準收費或者違規(guī)自定標準收費；

（五）私自減免參保人員醫(yī)療費用自負部分；

（六）沒有嚴格審核意外傷害參保病人受傷情況，導致不符合有關規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限；

（八）將門診病人違規(guī)掛床住院，或與參保人員串通，偽造醫(yī)療文書進行虛假住院，騙取醫(yī)療保險基金；

（九）將不符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用通過更換列入醫(yī)療保險基金支付范圍；

（十）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、變造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)療保險金；

（十一）擅自改動醫(yī)療保險軟件或將非定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店接入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算；

（十二）采取其他不正當手段套取、騙取醫(yī)療保險基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

第十三條協(xié)議零售藥店依照醫(yī)療服務協(xié)議為基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務。

協(xié)議零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）采用串換藥品、以藥易物等手段，直接或變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械；

（二）采用劃卡后退付現(xiàn)金等手段套取醫(yī)療保險金，或為非定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店提供醫(yī)療保險卡刷卡業(yè)務；

（三）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

第十四條基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理方式包括現(xiàn)場監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)管。現(xiàn)場監(jiān)管分為定期監(jiān)管、不定期監(jiān)管和舉報案件查處；非現(xiàn)場監(jiān)管分為日常監(jiān)管和專項監(jiān)管。在非現(xiàn)場監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)被監(jiān)督單位存在嚴重違法違規(guī)問題的，應實施現(xiàn)場監(jiān)管。

第十五條人力資源社會保障行政部門開展監(jiān)督管理活動時，可以采取以下措施：

（一）以詢問、錄音、錄像、照像或者復制方式收集有關情況和資料，在證據(jù)可能滅失的情況下，經(jīng)法定程序可以先行登記保存；

（二）要求定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店和個人提供與監(jiān)督檢查有關的文件資料，并作出解釋和說明；

（三）委托有關專家對醫(yī)療保險事項進行核實、提供咨詢意見；

（四）委托中介機構對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療保險基金使用情況進行審計或者核查。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、參保單位、定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店、參保人員以及其他相關個人，應當按照人力資源社會保障行政部門的要求，提供與監(jiān)督檢查有關的文件材料、數(shù)據(jù)及其他資料。

人力資源社會保障行政部門進行監(jiān)督檢查活動時，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應主動出示證件。

第十六條人力資源社會保障行政部門在調查終結后，應當對違法違規(guī)行為的事實、性質、情節(jié)以及社會危害程度進行合議并依法作出處理；違法違規(guī)行為不屬于本機構管轄的，書面通知并移送有管轄權的機構處理；違法行為構成犯罪需要追究刑事責任的，移送司法機關。

第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反本辦法第九條規(guī)定的，由人力資源社會保障行政部門責令改正；對醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；對有違法違規(guī)行為的相關人員，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第十八條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險征繳機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第十九條參保人員違反本辦法第十一條第二款規(guī)定的，由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十條定點醫(yī)療機構（含特殊病種門診定點藥店）違反本辦法第十二條第三款的，視情節(jié)給予以下處理：

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照醫(yī)療服務協(xié)議約定條款和考核細則拒付違規(guī)醫(yī)療費用，中止或解除服務協(xié)議。

（二）由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會公布，情節(jié)嚴重的取消其定點資格。

（三）嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構，屬于公立醫(yī)院的，由監(jiān)察部門或上級主管部門依法給予處分；屬于民營機構的，其違規(guī)情況記入機構和法定代表人的信用記錄。

第二十一條協(xié)議零售藥店違反本辦法第十三條第二款規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按醫(yī)療服務協(xié)議拒付違規(guī)醫(yī)療費用，中止或解除醫(yī)療服務協(xié)議；由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會公布。

第二十二條定點醫(yī)療機構以及協(xié)議零售藥店工作人員參與騙保的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人，依法給予處分；有執(zhí)業(yè)資格的，由其主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

第二十三條定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在履行醫(yī)保服務協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，可以向人力資源社會保障行政部門申請調處。

第二十四條醫(yī)保服務協(xié)議爭議調處按照相關規(guī)定辦理。

第二十五條本辦法自2012年4月20日起施行。